用药知情协议书

用药知情协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其监护人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身疾病需要使用药物进行治疗，为确保乙方充分了解用药相关信息，保障乙方的知情权、选择权以及用药安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方用药事宜达成如下协议：一、用药基本信息1.药物名称：详细列出乙方将使用的药物名称、通用名、商品名。2.药物用途：明确该药物用于治疗乙方所患的具体疾病或症状。3.用药剂量及疗程：详细说明药物的使用剂量，包括每次使用的具体数量、每日使用次数等。明确预计的用药疗程，即预计使用该药物的持续时间。二、用药方式1.给药途径：说明药物将通过何种方式给予乙方，如口服、注射（皮下注射、肌肉注射、静脉注射等）、外用等。2.用药时间：明确每天具体的用药时间安排，例如饭前、饭后、睡前等。三、药物不良反应及风险告知1.已知不良反应：甲方应向乙方详细告知该药物目前已知的不良反应，包括但不限于常见不良反应和严重不良反应的表现、发生概率等。2.潜在风险：除已知不良反应外，还应告知乙方该药物可能存在的其他潜在风险，如罕见但严重的不良反应、长期使用可能产生的后果等。3.风险应对措施：针对可能出现的不良反应和风险，甲方应向乙方说明相应的应对措施，如出现何种症状应及时就医、可能采取的治疗手段等。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：根据乙方的病情、身体状况等因素，在符合医疗规范和法律法规的前提下，合理选择用药方案，并有权要求乙方按照约定用药。对乙方的用药情况进行观察、监测和记录，以便及时调整治疗方案。2.义务：向乙方充分说明用药的必要性、药物的基本信息、不良反应及风险等情况，确保乙方在充分知情的基础上做出用药决策。按照医疗规范和药品使用说明书，正确、合理地为乙方使用药物，并确保用药过程的安全和有效。对乙方在用药过程中出现的问题及时给予解答和处理，如出现严重不良反应或其他紧急情况，应立即采取相应的救治措施。保护乙方的隐私，不得泄露乙方的用药信息及个人隐私。（二）乙方权利与义务1.权利：有权了解所用药物的详细信息，包括但不限于药物名称、用途、剂量、不良反应、注意事项等，甲方应给予充分的说明和解释。有权根据自身情况，在充分考虑用药风险和收益的基础上，自主决定是否使用该药物以及是否继续用药。在用药过程中，如出现不适或疑问，有权向甲方咨询，甲方应及时给予答复。2.义务：如实向甲方告知自己的病情、过敏史、用药史等相关信息，以便甲方准确判断是否适合使用该药物。按照甲方的要求和约定，按时、按量使用药物，不得擅自增减剂量或停药。配合甲方进行用药观察和监测，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方。按照医疗机构的规定支付药物费用及相关医疗费用。五、费用及支付方式1.药物费用：明确乙方使用的药物所需支付的费用金额，该费用应符合国家物价部门的相关规定。2.支付方式：约定乙方支付药物费用的具体方式，如现金支付、银行转账、医保支付等，并明确支付的时间节点。六、违约责任1.甲方违约责任：若甲方未按照本协议的约定向乙方充分告知用药信息，导致乙方在不知情的情况下用药，甲方应承担相应的责任，如采取措施减少药物不良反应对乙方造成的损害等。若甲方因过错导致用药错误或用药不当，给乙方造成人身损害或其他损失的，甲方应依法承担赔偿责任。2.乙方违约责任：若乙方未按照本协议的约定如实告知自身相关信息，导致甲方做出错误的用药决策，乙方应承担相应的责任。若乙方擅自增减剂量、停药或不按照约定用药，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任。同时，乙方应按照医疗机构的规定支付因自身违约行为产生的额外医疗费用。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方停止使用该药物并完成相关治疗后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________________