治疗免责任协议书

治疗免责任协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方接受甲方提供的治疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、治疗服务内容1.治疗项目：甲方将为乙方提供[具体治疗项目名称]的治疗服务。该治疗项目旨在[简要描述治疗目的]。2.治疗方式：甲方将根据乙方的具体病情和身体状况，采用[详细说明治疗方式，如手术治疗、药物治疗、物理治疗等，并注明所使用的主要药物、器械等]进行治疗。3.治疗周期：预计整个治疗周期为[X]天，自[开始日期]起至[结束日期]止。但实际治疗周期可能因乙方病情变化、治疗效果等因素而有所调整。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取相应的治疗费用。在治疗过程中，如乙方出现紧急情况，有权采取必要的急救措施以保障乙方生命安全。2.义务应当具备相应的医疗资质和专业技术能力，按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供治疗服务。应当向乙方如实告知治疗方案、治疗风险、治疗预期效果等相关信息，并取得乙方或其家属的书面同意。应当妥善保管乙方的病历资料、治疗记录等相关信息，保证信息的真实性、完整性和保密性。在治疗过程中，应当密切关注乙方的病情变化，根据需要及时调整治疗方案，并向乙方或其家属说明调整的原因和必要性。应当为乙方提供必要的护理服务和生活照顾，确保乙方在治疗期间的生活质量。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、专业技术能力以及治疗方案、治疗风险、治疗预期效果等相关信息。有权要求甲方对其病情进行保密，保护其隐私。在治疗过程中，如对治疗方案、治疗效果等有任何疑问，有权向甲方提出咨询。如认为甲方的治疗行为存在过错，导致其人身损害，有权依法要求甲方承担赔偿责任。2.义务应当如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定准确的治疗方案。应当按照甲方的要求配合治疗，按时服药、接受检查、治疗等。应当按照约定及时支付治疗费用。在治疗期间，应当遵守甲方的医院规章制度，不得干扰医院的正常医疗秩序。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用：乙方本次治疗所需费用共计人民币[X]元。该费用包括[详细列出各项费用的组成，如治疗费、药费、检查费、护理费等]。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前，将治疗费用支付至甲方指定的银行账户。甲方收到款项后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供治疗服务，导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金等。若甲方未妥善保管乙方的病历资料、治疗记录等相关信息，导致信息泄露，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失确定。若甲方未按照约定的治疗周期完成治疗，且无合理理由的，甲方应退还乙方已支付的部分治疗费用，并承担相应的违约责任。违约责任的承担方式双方另行协商确定，但不得低于未完成治疗部分费用的[X]%。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方制定的治疗方案有误，给乙方造成损害的，乙方应自行承担相应的责任。若乙方未按照甲方的要求配合治疗，影响治疗效果的，乙方应自行承担相应的后果，甲方不承担由此产生的额外责任。若乙方未按照约定及时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________