二级骨科医院评审标准(全文)

二级骨科医院评审标准（全文）第一篇：二级骨科医院

评审标准

二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目

标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施

落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护

理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工

作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式,

明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、

人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理

常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工

作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理

单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理

等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理

难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士

的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，

调动护士积极性。

（

五

）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，

有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、

《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，

措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、

病情观察、治疗外置、康复指导、健康教育等护理职责，为患

者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病

情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后

护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措

施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提

供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有

监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，

改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、

用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（

六

）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施,

护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定

及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，

护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单

元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第二篇：二级中医骨伤医院评审标准

二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发

展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的

发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照

年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高

中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关

要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实

施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展

中医药继续教育与培训。

1

第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室,

科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加

强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并

实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实

施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病

种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改

进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种

中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行

统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式

及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基

本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊

断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处

方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、

中药饮

2片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规

定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、

人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医

药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种

应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并

实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医

治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术

经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药

制剂。

第五章中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评

价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

3

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章中医界理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证

施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术

操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化

特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境

形象体系建设。

第八章“治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理

设置和建设“治未病”服务平台。

4

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规

范。

5

第二部分综合服务功能

第一章基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在

第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院

编制及实有床位数均2100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务

系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措

施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起

全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共

卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、

报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总

结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导

致传染病播散。

6

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急

预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分

发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发

公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队

伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的

应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素

质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的

指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以

保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承

担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，

开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的

经费、条件与设施。

第二章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

7

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及

术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不

良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医

疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工

作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理

等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全

管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量

管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医

疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流

程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规

定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与

档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,

并

8组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经

济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医

疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

L临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临

床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24

小时急诊检验服务。

2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照

实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5,成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和

质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目

均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设

施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，

提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保

护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病

例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。

94.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者

防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

L制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术

医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2•实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方

案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施,

保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历

中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2•实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，

风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他

可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、

麻醉单中。

10

（三）感染性疾病管理

L执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,

健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组

织实施。

2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符

合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》

处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负

责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无

非法自采、自供血液行为。

2,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临

床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害

（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行

输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履

行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存

和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验

质量

11管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院

感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作

相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群

与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4,执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进

活动。5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程

序，实施监管与改进。

6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应

中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清

洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离

技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的

消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率

及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）息病

率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、

《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗

机构病历管理规定》等有关法规、规范。

12

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报

告。

（四）采用国后疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与

代码（TCD）与手术噪作分类（ICD-9-CM-2）对出院病案进行分类编

码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，

出院病案信息的查询功能。

第四章药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用

药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使

用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良

反应。

第五章护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明

确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理

单元护理人员的配置原则，有紧急状杰下调配护理人力资源的

预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质

量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础

护理和

13专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监

测措施。

第六章医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服

务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制

度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

14

第三篇：二级中医医院评审标准（精）

办公室二级中医医院评审标准汇报情况

一、发挥中医药特色优势的措施（40分

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展

规划,体现中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目

标，重在提高中医临床疗效。（内容包括临床、中医预防保

健。需与医务科、护理部、协调。

1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展

规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效

的具体措施（内容包括涉及临床、中医预防保健、信息化建设、

优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设需与医务科、

护理部、信息科办调。L3.3医院实行绩效工资管理，将发挥

中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科

室分配方案中（内容涉及办公室、医务科协调。

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效

的鼓励和考核制度。L3.2科室综合考核目标中有发挥中医

药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

1.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提

高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

（其中3.1-3.3涉及到办公室与各科室协调

1.4.1将对匚支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务

机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有

先关鼓励措施。（院长、办公室、医务科协调

二、队伍建设（100分

2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师占执业医师2例

260%2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师占执业医

师比例＜60%,临床科室（口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中医类别执业医师2.1.3中药专业技术人员占

药学专业技术人员的比例》60%2.1.4护理人员系统接受中医

药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时的比例，70%

2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外，中医类别执

业医师占执业医师总人数比例260%,同时应符合科室建设与

管理指南的相关要求。

2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例260%o

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门

的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理

知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统

培训。

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负

责人（包括正、副职负责人中，中医药专业技术人员的比例2

60%

2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统

受中医药专业培训两年以上的比例260%

2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外中应有具备

中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以

上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。

临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

（2.1.1-2.1.10涉及到办公室与院各科室协调工作

2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划

中有相关内容。（涉及医院中长期计划中内

2.2.2医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医

药人才队伍建设具体措施，并落实。（涉及医院计划中内

三、临床科室建设（170分

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人

或学科大头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（办公室与各科室办调3.5.1病例（案管理符合《中华人民共和

国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基

本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范（涉

及办公室与病案室协调。

四、第四章重点专科建设（90分

5.2.4中药房的设备（器具应当与医院的规模和业务需求相

适应。5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上

专业技术职务任职资格的人员。

5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技

术职务任职资格和重要饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮

片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂符合人员应具有主管中

药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的符合人员应具

有中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应具有

中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业

人员或经培训取得相应资格的人员。

（这章涉及到办公与中药房协调。

五、预防保健（408.1.1医院的中长期发展规划和工作

计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。

（涉及第一章中长期发展规划及年度工作计划。

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护

人员不少于4人，中医类别人员270虬其中应当有一名高年

资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

（办公室与医教科协调。

1.1.1.1医院管理和服务坚持“病人为中心”服务宗旨、

管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权

放在第一位.L1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部

门指定的社会公益项目。1.1.1.3承担政府分配的中医类别全

科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性

任务-，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

3.2.1.1根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯

队结构合理。3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。

6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服

务，不超范围执业。查本人事当官抽查5名专业技术人员资

料进行现场核准。（6.5.1医院重大决策，重要干部任免、重

大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体釜策

并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

（8.2.2—6.5.1办公室与医务科协调.

第四篇：二级乙等医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管

理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好

地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能

力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周

期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与

改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常

运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明；

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左

右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定

教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，

“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾

病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治

及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生

室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有

关健康问题的国阮统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订

本第二版（北京协和医院、世界卫

1生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际

疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本

2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构

设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，

兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达

到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员

梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在

第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培

训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，

作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均

住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药

物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方

行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳

入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负

责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共

卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、

救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活

动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本

运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数

据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急

预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗

救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断

完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急

指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素

质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫

生室）人

3才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具

体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本

地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、

多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取

得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可

选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管筋门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、

村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显

优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，

力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标

责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出

院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高

患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政

策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机

构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措

施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人

员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有

效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅

助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服

务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事

晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工

作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管

理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转

接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者

分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农

药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种

的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付

费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训I,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管

理小组，能

5用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加

强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,

改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下,

医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历

与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健

康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施,

严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参

保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、

家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并

获得其同意，说明内容应

6有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家

法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同

，思、O

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通

等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉

负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人

员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，

同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处

理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、

易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起

全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、

优化医疗执

7业环境有成效。

第三章患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医

疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使

用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者

实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新

生儿室之间流程）的患者识别措施，建会转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对

ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不

清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏

的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步

骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医

嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医

嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;

事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）

结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、

检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师

使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及

术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可

下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷

的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的

监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要

求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）

药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放

射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理

药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、

看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必

须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，

并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”

项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、

坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工

作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与

可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事

件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与

医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度

上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康

知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术

部位确认、药物使用等。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗

质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持

续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任

全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管

理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药

事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组

织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过

程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与

医疗安全管

10理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核

和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，

落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基

础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫

生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量

管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改

进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好

质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质

量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质

量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合

法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目

范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规

定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术

目录，并根据医院开展医

11疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和

档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，

并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性

等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风

险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规

定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知

情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技

术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评

价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院

为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临

床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点

项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的

组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照

卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医

院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径

应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患

者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院

率、非预期再手术率、并发症与合并疟、死亡率等质量与安全

指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满

意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善

和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单

病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评

估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检

查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、

手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质

量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安

全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指

南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评

价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生

儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生

儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》

要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，

有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制

订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗

方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风

险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措

施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》

要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预

防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录

在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应

的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管

理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规

范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立

“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体

系。

七、麻醉管理与持续改进

第五篇：二级综合医院评审标准（征求意见稿）

二级医院医院评审标准细则

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容检查结果检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出

租科室，违规有口无口查阅医院、卫生行政部门、卫生监督

部门和相开展合作项目；关部门提供的资料或群众举报情况经

查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有口无口

3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有口无

口否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有口

无口决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级

医院床位数标达到口未达到口查阅文件资料；准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有口无口

查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有口

无口医院重大事件的记录;款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶

劣影响；有口无口查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门

提供的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成

□未完成口查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救

治任务；有口无口行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有口无口

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有口

无口查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月

后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院“达标分解任务表

医疗质量管理（260分）项目扣得扣分评审标准分

值检查方法判定结果内容分分原因一听汇报、查

计划、实施方案查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料：疗

①了解院、科二级质量管理体系及管质控网络组织情况,

医务科、质控理科、护理部的组织及人员配备情况，（40工

作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。

是否有定期或不定期⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作

为要点①到④项中，有1项达不到扣召开相关会议研究医疗

质量、医疗医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医0.5

分。

2安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全

工作，科主任全面负责科督促、处理医疗质量相关重大问题

室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事故或医

疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）

④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质

控小组成员与质量控制的情况。医务科、质控科、医院感染

科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量诊办公室、护

理部有否定期开展活对医务科、质控科、护理部、院感科、

管理，指导、监督、检查、考核和评价质量2动，对医疗、护

理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理

工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行

质量教育，监发现问题无整改措施每一项扣1分。落实整改。

建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见

1⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理

委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度

标准中的七个医疗质量管理组织缺医院感染管理委员会、病案

管理委员会、输4并执行情况（查活动记录、会议记一个或有

名无实扣1分，工作职责不血管理委员会和护理质量管理委

员会，定期录）。到位扣1分。研究医疗质量管理等相关问

题。项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定

结果内容分分原因一医

2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：

疗管①医院全面质量管理实施方案，组①无医疗质量管理实

施方案扣2分②理织实施过程中的各种纪录资料、文无监

督措施扣1分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案

（403件;②监督管理机制是否完善，措并组织实施。分）施

执行情况和整改意见等（举例说明）。①检查医院必备的医疗

管理制度；病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、

护理工作制度、病历①必备的医疗管理制度缺一项或不书写

制度，查房制度、医嘱制