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呼吸系统病症：咳嗽咳痰浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科吴晓虹诊断学第一页，共五十页。概念

咳嗽：人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内分泌物或异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意义。咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外。临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。第二页，共五十页。咳嗽的发病机理

呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢第三页，共五十页。咳嗽发病原因

1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。

2.肺、胸膜疾病：炎症刺激→咳嗽

3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽

4.胃食管反流病5.中枢神经因素第四页，共五十页。咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质：〔1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。〔2〕湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液〔气管渗出物〕，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。第五页，共五十页。咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：〔1〕骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等〔2〕慢性咳嗽：慢支炎、支扩等〔3〕发作性咳嗽：〔百日咳、肿瘤等〕〔4〕夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等〔5〕清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等第六页，共五十页。咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性〔1〕咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等〔2〕犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等〔3〕金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等〔4〕咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第七页，共五十页。咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰〔肺炎球菌〕、砖红色黏稠痰〔克雷伯杆菌〕、黄绿色脓痰〔铜绿假单胞菌〕、腐臭味痰〔厌氧菌〕、粉红色泡沫样〔肺水肿〕

第八页，共五十页。咳嗽的临床表现及其意义

急性咳嗽<3周感冒、急性支气管炎、慢性阻塞性肺病〔COPD〕急性加重期、肺炎、心力衰竭及肺梗死慢性咳嗽：>8周上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、反流性食管炎、嗜酸性支气管炎第九页，共五十页。咳嗽的伴随病症伴随症状提示的疾病发热呼吸道感染、急性胸膜炎、肺结核等胸痛肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌、肺梗死、胃食管反流等呼吸困难急性喉炎、喉头水肿、COPD、肺炎、大量胸腔积液、自发性气胸、肺淤血、肺水肿等咯血肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺梗死、肺脓肿、二尖瓣狭窄、急性左心衰、肺含铁血红蛋白沉着症等杵状指支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等哮鸣音哮喘、慢性喘息型支气管炎、急性左心衰、肺癌不完全阻塞气管等第十页，共五十页。呼吸系统病症：呼吸困难诊断学第十一页，共五十页。患者自觉空气缺乏、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸困难第十二页，共五十页。病因第十三页，共五十页。肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气〔氧〕肺心血病因分类第十四页，共五十页。

通气--换气障碍胸廓疾病气道阻塞肺部疾病N、肌肉疾病膈肌运动障碍

一、呼吸系统疾病第十五页，共五十页。各种原因导致的心力衰竭二、循环系统第十六页，共五十页。呼吸中枢功能障碍癔病----神经官能症三、神经精神因素第十七页，共五十页。

代谢疾病药物中毒气体五、血液病四、中毒第十八页，共五十页。发生机制及临床表现第十九页，共五十页。呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和〔或〕CO2↑肺性呼吸困难的发生机制第二十页，共五十页。类型时像特点病因吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气病理性呼吸音换气功能障碍

肺性呼吸困难临床分类第二十一页，共五十页。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征第二十二页，共五十页。左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难

第二十三页，共五十页。活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻〔回心血量↓膈肌位置↓〕强迫体位夜间阵发性呼吸困难左心衰竭呼吸困难特点第二十四页，共五十页。肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难第二十五页，共五十页。体循环淤血

左心房舆上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制第二十六页，共五十页。〔Kussmaul呼吸〕机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规那么，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕糖尿病酮症酸中毒酸中毒性大呼吸第二十七页，共五十页。颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓深浅节律异常〔比奥式，双吸气…〕常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)神经精神性呼吸困难第二十八页，共五十页。

机制：

RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼中—R↑常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症大出血或休克时血液病第二十九页，共五十页。1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰

伴随病症与疾病第三十页，共五十页。颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…感染性疾病——休克性肺炎、肺性脑病代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒、尿毒症中毒——CO，苯巴比妥呼吸困难伴昏迷第三十一页，共五十页。呼吸系统病症：咯血诊断学第三十二页，共五十页。咯血〔hemoptysis〕是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者喉定义第三十三页，共五十页。口腔与鼻咽部呕血

喉咯血与其它部位出血的鉴别第三十四页，共五十页。咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前病症喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反响碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别第三十五页，共五十页。支气管疾病：

支气管扩张症病因与发病机制第三十六页，共五十页。支气管肺癌第三十七页，共五十页。肺结核肺部疾病：第三十八页，共五十页。肺炎第三十九页，共五十页。二尖瓣狭窄心血管疾病：第四十页，共五十页。血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血

血液病：第四十一页，共五十页。支气管疾病

损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂

发病机制第四十二页，共五十页。毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂

肺部疾病第四十三页，共五十页。肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

心血管疾病第四十四页，共五十页。小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-500ml

大量咯血：＞500ml为大咯血

咯血量的估计第四十五页，共五十页。鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿暗红色：