医源性胆道损伤分类与处理

郑州大学第二附属医院医源性近端胆管损伤的术中即时处理2022年12月25日第一页，共三十六页。医源性胆管损伤(IatrogenicBiliaryInjury)“小手术〞—大问题多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等治疗困难，后果严重可能需屡次手术极大增加病人的痛苦及花费*worldJSurg，2001，25，1254-1259发生率OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%LC时为0.07%~0.95%*第二页，共三十六页。胆管损伤可能导致的严重后果长期病痛，影响寿命反复发作的胆系感染胆汁性肝硬化门静脉高压症，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡第三页，共三十六页。医源性胆道损伤的原因国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%第四页，共三十六页。医源性胆管损伤的致伤因素机械性损伤切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等〕热力损伤电刀和电凝所致的胆管组织灼伤缺血性损伤误伤肝动脉，以右肝动脉常见化学损伤福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道第五页，共三十六页。经验欠缺盲目自信草率手术胆管损伤的主观因素第六页，共三十六页。危险的病理因素组织充血、水肿、脆弱、致密粘连结石嵌顿Mirizzisyndrom危险的解剖因素胆囊管位置变异低位开口的右侧副肝管危险的手术因素切口选择不当麻醉松弛不够术野显露不佳病人过度肥胖经验缺乏、配合不佳、操作技术欠佳胆囊切除术胆管损伤的危险因素第七页，共三十六页。解剖关系不清，别离时损伤胆管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管胆总管探查时损伤管腔胆总管周围别离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血电切、电凝直接或间接损伤胆管术后的胆总管周围炎LC胆管损伤的技术因素第八页，共三十六页。LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系当外科医生一旦发现了“胆囊管〞，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不觉察异常一个“顺利〞的“常规〞的LC便完成了！第九页，共三十六页。胆道损伤的分类Bismuth’sclassificationTheBiliaryTractVNewYork，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218第十页，共三十六页。Bismuth’sclassification

Type1Type2Type3Type4Type5Fig.DiagramillustratingofBismuth'sclassification.第十一页，共三十六页。Strasberg'sclassification

JAmCollSurg1995；180：101-125第十二页，共三十六页。Strasberg'sclassification第十三页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中表现不明原因肝门区胆漏胆管裂口“双管征〞术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等第十四页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理关键点：及时发现、即时正确处理处理原那么：恢复胆肠通路恒久的通畅性第十五页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理〔1〕

局部修复-胆管侧壁伤边缘整齐损伤局限第十六页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理〔2〕自体生物瓣修复--胆管壁局部缺失常用材料胃的浆肌瓣脐静脉胃和空肠的浆膜面带血管蒂的全层胃胆囊壁肠瓣第十七页，共三十六页。自体生物瓣修复第十八页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理〔3〕

胆管端端吻合

—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤无张力口径相当断端健康缝合细致T管不经吻合口

第十九页，共三十六页。肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术

—高位损伤、组织缺损较多黏膜对黏膜医源性胆管损伤的术中处理〔4〕第二十页，共三十六页。有争议Strasberg：2-3周国内多数：6月严律南〔中国普外根底与临床杂志，1999，6〔2〕：115〕胆管对端吻合：6～8周生物瓣修复：6月胆肠吻合：假设吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长胆道支撑留置时间第二十一页，共三十六页。胆管损伤处理的几个注意点尽最大可能保护胆道的血供吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染第二十二页，共三十六页。第二十三页，共三十六页。

副肝管的损伤合并血管损伤的胆管损伤两种特殊的医源性胆道损伤第二十四页，共三十六页。

副肝管是一种常见的胆道解剖学变异右侧副肝管的出现率为10%～20%

左侧副肝管的出现率为0.5%～2.5%90%以上位于胆囊三角内与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切因此胆囊切除时易损伤副肝管副肝管的损伤第二十五页，共三十六页。第二十六页，共三十六页。副肝管损伤的处理1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术第二十七页，共三十六页。

对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭第二十八页，共三十六页。

对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。第二十九页，共三十六页。

对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,单独引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管第三十页，共三十六页。

血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。

在胆管损伤者其发生率可高达12%~19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。合并血管损伤的胆管损伤第三十一页，共三十六页。Stewart等报导右肝动脉损伤在Ⅲ、Ⅳ型中发生几率较大，在Ⅰ、Ⅱ中几率较少R6%R6%R17%R35%R64%第三十二页，共三十六页。术中出血术后胆道出血脓肿〔包括肝脏、腹腔〕肝