牙齿充填术协议书

牙齿充填术协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有牙齿疾病，需要进行牙齿充填术治疗，乙方具备提供该医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的牙齿充填术服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.服务项目：乙方为甲方提供牙齿充填术服务。牙齿充填术是一种治疗牙齿龋病的常见方法，通过去除龋坏组织，然后用充填材料填充牙齿龋洞，以恢复牙齿的外形和功能。2.具体操作：乙方应根据甲方牙齿的具体情况，进行详细的口腔检查，包括但不限于口内视诊、探诊、X光片检查等，以准确判断龋坏的程度和范围。在确定治疗方案后，乙方应按照医学规范和操作流程，使用符合国家质量标准的充填材料，为甲方进行牙齿充填治疗。3.预期效果：通过牙齿充填术，应有效阻止龋病的进一步发展，恢复牙齿的咀嚼功能，缓解牙齿疼痛等不适症状，使甲方的牙齿外观和口腔健康状况得到改善。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解牙齿充填术的详细内容、治疗过程、预期效果、可能存在的风险及注意事项等信息，乙方应向甲方提供充分的说明和解释。在接受治疗过程中，有权对乙方的医疗服务进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或操作不当的行为，有权提出质疑和要求纠正。对治疗效果不满意或认为乙方的服务给自身造成损害时，有权要求乙方承担相应责任，并通过合法途径维护自己的权益。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等与牙齿治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。如因甲方故意隐瞒或虚报信息导致治疗出现不良后果，甲方应自行承担责任。按照乙方的要求，配合进行各项检查和治疗，遵守乙方制定的治疗方案和医嘱。在治疗期间，按时复诊，如有特殊情况不能按时复诊，应提前通知乙方。按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息，并根据甲方的具体情况制定合理的治疗方案。按照国家规定的收费标准收取医疗费用，有权要求甲方按时足额支付费用。在不违反法律法规和医疗规范的前提下，根据自身的专业判断和临床经验，对甲方的治疗方案进行适当调整，但应及时告知甲方调整的原因和内容。2.义务具备从事牙齿充填术服务所需的合法资质和专业技术人员，确保医疗服务的质量和安全。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。在治疗过程中，应采取必要的防护措施，避免交叉感染等医疗事故的发生。向甲方详细说明牙齿充填术的相关信息，包括治疗过程、预期效果、可能出现的风险及注意事项等，确保甲方在充分了解的情况下做出治疗决策。妥善保管甲方的病历等相关资料，按照国家有关规定保存一定期限。治疗后，为甲方提供必要的术后指导和随访服务，如告知甲方术后的饮食注意事项、口腔护理方法等，并定期对甲方的牙齿恢复情况进行复查。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：本次牙齿充填术服务的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包括乙方为甲方提供的牙齿检查、诊断、治疗、充填材料费用以及术后随访等全部费用，但不包括可能因甲方自身特殊情况需要额外增加的检查或治疗费用。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日支付定金人民币______元（大写______元整）；在治疗开始前支付剩余费用人民币______元（大写______元整）。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方违反如实告知义务，导致乙方制定的治疗方案不当或治疗过程中出现不良后果，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方未按照乙方的医嘱配合治疗或未按时复诊，影响治疗效果或导致病情加重，甲方应自行承担相应责任。2.乙方违约责任若乙方未按照国家规定的医疗规范和操作流程为甲方提供服务，或因乙方的过错导致治疗失败、甲方出现医疗损害等后果，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于退还已收取的医疗费用、赔偿甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等直接损失以及可能产生的精神损害抚慰金等间接损失。若乙方未向甲方充分说明治疗相关信息，导致甲方在不知情的情况下做出治疗决策，乙方应承担相应的责任，并根据甲方的要求采取合理的补救措施或给予赔偿。若乙方未妥善保管甲方的病历等相关资料，导致资料丢失或损坏，影响甲方后续治疗或维权的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：___