静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理工作实施方案

医院静脉血栓栓塞症防治管理工作实施方案

静脉血栓栓塞症(VTE)是指包括深静脉血栓形成(DVT)

和肺动脉血栓栓塞症(PTE)在内的一组疾病，是医院内非预

期死亡和围手术期死亡的重要原因之一，2021年国家医疗质

量安全改进目标及三级医院评审标准(2020版)均将静脉血

栓栓塞症规范防治管理纳入患者医疗质量与安全监测指标,

用以客观评价医院医疗质量和安全水平。为了进一步规范静

脉血栓栓塞症的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医

疗质量，保障住院患者医疗安全，有效降低住院患者VTE发

病率、致残率和病死率，规范全院医务人员防治静脉血栓栓

塞症的行为，制定本实施方案。

一、目标任务

医院自2021年9月份起，将防治静脉血栓栓塞症工作

作为医院医疗工作重点之一，旨在探索构建我院VTE防治精

细化管理体系，提升VTE综合防治水平，从而有效降低住院

患者VTE发病率、致残率、病死率，保障患者医疗安全。

二、组织机构及职责

(一)VTE防治管理委员会。

主任委员：

副主任委员：

委员：

VTE防治管理委员会下设VTE防治管理办公室，办公

室设在医务处，XXX兼任办公室主任。

工作职责：

1、应定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总

结梳理和持续改进。

2、建立院内VTE防治与管理实施方案及防治工作手册。

3、制定院内VTE应急预案与处理流程，明确团队成员

职责和具体分工并落实。

4、组建院内VTE防治专家组。

5、制定住院患者VTE预警和出血风险评估体系。

6、定期对院内各科各级医护人员举办VTE知识培训，

定期组织临床科室间开展VTE防治丁作经验交流，提高医务

人员VTE的防治意识与能力。

7、建立急危重症患者VTE处理的应急预案及会诊与转

诊机制。

8、通过信息化手段定期监测医院内VTE防治工作的过

程指标和结局指标，进行院内VTE防治的规范化管理，形成

过程指标和结局指标的改善趋势，以提高住院患者的医疗质

量与安全。

9、组织院内VTE防治工作的协调、检查、分析、评价、

反馈、并持续改进。

（二）静脉血栓栓塞症防治专家组。

组长：心内科

副组长：血管外科

成员：重症医学科急诊科骨科妇产科

肿瘤科CT/MRI超声科检验科介入科

麻醉科

工作职责：

1、参与建立和完善院内VTE预警和出血风险评估体系、

院内VTE防治方案，帮助临床医师落实院内VTE防治方案。

2、接受科室邀请，协助进行院内VTE倾向患者的评估、

预防、会诊、抢救及相关诊疗工作。

3、负责对医务人员进行院内VTE防治知识的培训。

4、建立多学科联合诊疗制度，包括联合例会、查房、

会诊和疑难危重病例讨论等内容。

5、每季度至少举行1次多学科联合查房或联合会诊，

多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，保

证患者获得及时、规范、有效的治疗。

6、以学术讲座、业务指导和远程教学等多种方式开展

VTE预防和诊治相关知识培训，为下属医院及社区培养骨干

力量，实现优质医疗资源下沉，提升基层医务人员对PE-DVT

的诊疗能力和服务水平，推动医疗技术水平的“同质化”，

每年不少于4次。

三、工作任务

（一）各临床科室成立VTE防治管理小组。科主任是科

室VTE防治与管理的第一责任人。科室管理小组设置防治医

生及护理联络员，负责对本科室医、护人员的培训、指导及

相关医疗、护理规范与标准的落实。各科室主任负责制定本

科室的VTE防治管理实施方案，对本科室医务人员进行nE

相关知识培训，每月对科室人员落实VTE防治工作情况进行

抽查、考核和持续改进。对VTE倾向患者、疑似患者应请医

院专家组会诊，落实专家组意见。至少有1名经过培训的人

员专门负责VTE管理与随访工作。定期对出院的VTE患者

以及出院时仍存在VTE风险的患者进行随访，随访方式包括：

来院随访、门诊复诊或电话随访等。填写随访情况表、不良

事件报告表，并保存随访数据。科室VTE防治管理小组应每

月召开VTE专题质控管理会议并有记录。

（二）强化管理，督导落实。信息科负责VTE有关监测

数据的统计、汇总，每月按时上报医务处。医务处通过整合

全院VTE防治方面的经验，建立有效的协调机制，督导院内

VTE防治方案的有效落实，并院内VTE防治管理工作纳入日

常考核，考核结果与科室绩效挂钩。

（三）加强培训，规范执行。各科室将院内VTE规范防

治工作作为重点医疗工作之一，按照《静脉血栓栓塞症防治

管理规范与实施方案》认真学习、落实。针对每一位住院患

者填写《静脉血栓栓塞症患者评估及预防措施表》，尤其是

对于VTE中、高危患者在住院期间要动态评估VTE风险，并

根据评估情况按照有关临床指南规范给予规范治疗（包括药

物预防、机械预防等）。

（四）重点部门、高危科室。骨科、普外科、肿瘤科、

妇产科等科室为VTE高危科室。科室医务人员熟悉PE和DVT

的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，尽

早识别并及时请专家组会诊。熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、

禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，在专业组指导

下，规范使用抗凝与溶栓药物。

（五）注重静脉血栓栓塞症防治的医患沟通。科室医、护

人员要加强对患者VTE相关知识的宣传教育，认真评估患者

在住院期间VTE风险和出血风险，针对栓塞和出血风险进行

有效的医患沟通，确实保障医疗质量与安全。

（六）积极开展科研。各科室积极参加PE-DVT疾病相关

的临床研究，承担或参与国家级或省部级PE-DVT相关科研

课题。鼓励