医院感染管理工作计划经典(15篇)

医院感染管理工作计划经典（15篇）

医院感染管理工作计划1

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实名项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感

染管理，并进一步加强监管力度，认真督导规章制度落实情况。有

效预防和控制医院感染的发生，保证诊疗安全。

1、进一步完善医院感染管理制度；至少每半年开展一次医院感

染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问

题。如遇到问题随时召开专题会议，充分发挥感染管理委员会的领

导和决策能力。

2、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制；积极开展医院

感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备

科、信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作

科学化、规范化。

3、临床科室医院感染管理小组加强管理；及时监控各类感染环

节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室

医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实

消毒隔离和标准预防各项措施，保障诊疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测；按照《医院感染监测规范》实行有效的医

院感染监测。医院感染管理科每月对特殊科室（血透室）进行微生

物监测、普通科室每季度监测一次（附表），并对监测资料进行汇

总、分析，及时反馈给科室，每半年向医院感染管理委员会汇报，

特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测、

对临床科室使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气、

内镜室、高压灭菌锅进行定期或不定期随机抽样监测。

三、加强重点部门的医院感染管理

1、加强ICU医院感染的管理：

（1）、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子、戴口

罩入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视

衣、鞋套、戴帽子入内。

（2）、所有人员应遵循洗手规则，在处理不同病人前后均须洗

手，严格执行无菌操作。手卫生微生物监测每季度一次。

（3）、病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置

等不可交叉使用，应专人专用。病人转室后均应消毒备用。

（4）、各种抢救物品与监护仪器在交换使用时，应进行表面消

毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范消毒灭菌。

（5）、加强对多种耐药菌的监测和防控。

2、对于手术病人的管理；要求全院医务人员严格执行各项无菌

技术操作规程，严格执行消毒管理制度，强化无菌操作意识。

四、开展目标性监测;

1、呼吸机相关性肺炎及发病率。

2、中心静脉导管相关血流感染及发病率。

3、留置导管相关的泌尿道感染及发病率。

4、不同感染风险指数手术部位感染及发病率。

五、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫

生设备和设施。要求医院给每个科室安装干手纸盒，特殊科室安装

非接触式水龙头（ICU、手术室、产房、血透室、口腔科、介入室、

胃镜室、新生儿室、急诊科）。加强手卫生的宣传、教育、培训活

动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与消毒

效果。

六、加强医务人员职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套感染规章和标准，制订医务

人员的'卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合

本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要性

的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院医务人员的职业暴露知识培训，对全院各科室及部

门的医务人员每年进行健康体检，医务人员严格执行标准预防，做

好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按

要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

七、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设按照《医院感染管理办法》医院

及《医院感染管理力、法》要求，每月对重点部门的,空气、物体表面、

工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果

监测。

4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供

应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的

清洗、消毒和保养工作。

二、抗菌药物合理使用管理：

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办

法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使

用率。医院感染管理工作计划3

一、积极学习落实好上级主管部门下发的各种医院感染管理相关

文件，严格执行相关法律、法规。

二、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生：

1、落实医院感染管理会议制度，至少每半年召开一次医院感染

管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中遇到的疑难问题等。

2、充分发挥医院感染管理体系作用，特别是科室感控小组的作

用，如医院感染病例的上报，科室消毒隔离制度的监督落实等，防

止医院感染暴发事件的发生。

三、持续开展医院感染监测工作

1、环境卫生学监测，每季度按计划对重点科室如手术室、供应

室、产房、治疗室、注射室等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭

菌隔离等工作。

2、每半年一次对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测

和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换,

对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

3、医院感染病例监测，督导科室及时主动上报，采取不定时下

科室主动监测与月度漏报调查相结合，每月第三周重点进行医院感

染的漏报调查，调查后对全院及各科的感染情况进行汇总，对医院

感染的.发病率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布情况

进行统计、分析、对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措

施，并向全院书面馈，杜绝医院感染漏报的发生。

4、根据卫计委《医院感染监测规范》的要求，初步定于6月份

开展医院感染现患率调查。

5、开展多重耐药菌的监测，重视耐药菌相关诊断及防控知识的

培训，强化病原学监测意识，提高送检率，及早发现多重耐药菌流

行趋势，为临床抗菌药物的使用提供依据。

6、目标性监测的开展如：手术部位、留置尿管的监测等。

7、对重点部门进行风险评估，逐步引导科室先做到自我评估，

每月对相关部门进行前瞻性医院感染监测，收集医院感染病例报告

卡和各科室沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险

因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时查找、分

析原因及危险因素并提出相应的预防控制措施，最大限度的减少医

院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。医院感染管

理工作计划4

20_年是我院接受“二甲”复审，谋求新发展的决胜之年。根据

《传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规的要求，医院

医院感染管理工作，将进一步认真执行医院感染管理的各项规章制

度，加强监控力度，落实防控措施。降低医院感染发病率和漏报率,

严防医院感染突发事件发生，提高医疗质量，确保医疗安全。现结

合医院实际情况特制定20年工作计划如下：

一、加强领导，严格要求

据《传染病防治法》《医院感染管理办法》的要求，继续加强

医院感染管理委员会、传染病管理小组建设，加强对院感、传染病

的领导；医院感染管理科要以“二甲”复审为契机，加大管理力度，

定期召开医院感染管理委员会，传染病管理小组会议，总结工作，

交流信息，严格执行医院感染、传染病管理制度，落实防控措施，

加大监测、监督、检查力度。

二、加强院感、传染病防治知识培训和教育

按照《医院感染管理办法》要求，采取多种形式进行院感、传

染病防治知识培训加教育，如继续教育、职工大会、质控会、远程

网络教育等；专职人员每年外出学习不少于15学时，新上岗人员岗

前院感、传染病防治知识培训不少于5学时，其他管理与医务人员

每年培训时间不少于6学时，培训后进行测试，要求培训考核合格

率达100%,使工作人员掌握院感、传染病的诊断标准，防治措施，

管理制度，进一步提高职工的院感、传染病防治意识。要积极参加

上级举办的学术交流及参观学习活动，不断提高我院院感、传染病

防治水平。

三、切实抓好医院感染、传染病防治综合治理工作。

（一）加强防控网络监控力度，杜绝医院感染暴发、传染病流行

事件发生。

充分发挥三级网络监控作用，特别是科室监控小组成员的作用，

通过早发现、早报告、早治疗，早控制，认真落实传染病、医院感

染病例报告和监测制度，严格执行奖罚制度，促进医院感染控制制

度、传染病管理制度的落实，杜绝恶性医院感染暴发、传染病流行

事件的发生。

（二）继续加强重点科室、部门的医院感染管理。

加强重点科室加部门（手术室、产婴室、口腔科、内镜室、新生

儿病房、消毒供应室等）的‘医院感染管理。各种侵入性操作都是导

致院内感染的重要因素，年老体弱、基础疾病复杂、新生儿、住院

时间长及其他免疫力低下者，都是医院感染的高危人群。要以科学

规范为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术，最大限度

控制与减少医院感染的发生。20_年质控重点：手卫生、新生儿感

染的预防工作。

（三）认真落实监督、监测、检查措施

每月定期或不定期对各科室进行督查、监测、检查;各临床科室

做好医院感染、传染病人登记上报工作、预防医院感染工作环节监

测检查记录；每月对重点特殊部门进行空气、物表、医务人员手、使

用中消毒剂、灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测；对灭菌器进行生物

学监测，发现不合格者，及时找出原因，并加以改进;紫外线灯管强

度监测每年一次，发现不合格者，立即更换;积极做好口腔科和内镜

室的消毒管理。同时积极配合上级部门对我院的例行监测、监督，

对存在的不足，及时加以整改。

(四)进一步加强传染病疫情报告管理

1、坚持每日下临床签收疫情报告卡片，每月对门诊医生就诊工

作日志，住院部工作日志，检验科登记本，放射科登记本逐日核对;

加强科查、院查、补报、堵漏报措施，防止疫情漏报，提高疫情登

记、报告质量。

2、加强腹泻门诊和发热门诊的管理工作：按照《四川省腹泻门

诊工作规范》和《急性呼吸道发热病人就诊规定》在组织、人员、

措施、药械上做到“四落实”，发挥腹泻,1诊、发热门诊在防治肠

道传染病和呼吸道传染病流行第一线的作用。

3、强化肺结核病人的管理：确诊或疑诊的肺结核病病人，病情

许可的情况下，一录转县疾控中心治疗，转诊率达90%以上；对住院

治疗的肺结核病人，一律按正规板式药治疗，出院后转县疾控中心

治疗。

4、长抓不懈小儿AFP病管理：各科应严格执行《全国急性弛缓

性麻痹(AFP)病例监测方案》，“—人民医院(AFP)监测报告程序和

工作制度”；认真履行重点医院监测职责，积极参与全国消灭脊灰强

化免疫活动，对疑似小儿AFP病例及时报告县疾控中心。

5、继续抓好新生儿预防接种工作：对我院新出生的新生儿接种

乙肝疫苗针和卡介苗，24小时接种率力争100%；并加强乙肝疫苗、

卡介苗流通过程冷链管理工作，决不可将过期、有质量问题疫苗为

新生儿接种。

6、及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措

施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，

四、加强临床抗生素使用监测

每月对各科室抗生素使用情况进行监测、汇总、分析，结合检

验科细菌培养及药敏实验结果，每季度以简报形式反馈到

五、加强医院感染发病率监测

医院各部门。

按照《医院感染管理办法》的要求，对全院医院感染率、漏报

率、手术切口、气管插管、尿道插管目标性监测、院感病人病原学

监测率统计与分析，争取在全面综合监测基础上抓好目标监测工作。

六、加强医院污水监控

污水有专人负责管理，在集中处理达标后排放，每日进行余氯

监测2次，有记录°

七、做好一次性用品的管理

一次性用品严格执行《一次性使用无菌医疗用品》的管理规定,

索证齐全有效，日常管理符合有关规定。

八、加强医疗废物处置的管理

继续健全各项医疗废物处置的规章制度，采取定期和不定期相

结合的方式检查医疗废物处置情况，每月定期检查医疗废物处置登

记本，交接均有登记和双签名，安全及时处置率100%。医院感染管

理工作计划5

一、加强专业知识培训，全面提高医院感染管理能力。

1、根据医院实际，举办不同层次人员的培训班，深入理解掌握

《医院感染管理办法》、《医务人员手消毒规范》、《手术室建设

规范》，进一步规范医院感染管理行为。

2、组织医院感染管理科科长参观、考察国内医院感染管理规范、

先进的医院，借鉴好的做法，促进提高医院感染管理水平。

3、组织对采样监测人员、培养报告人员、质控员进行业务知识

再培训，使医院感染管理监测过程规范到位。

二、加强监测，提前干预，减少医院感染的发生。

1、全面实施医院感染综合监测（回顾性、前瞻性、目标性），

有效开展前瞻性调查，建立健全网络，专人负责，工作到位，要注

重医院感染的前期干预，有措施，有评估。

2、开展医院感染目标性监测，对医院深静脉置管病人、65岁

以上的老人进行全面目标性监测，发现问题，提前干预，减少医院

感染发生。

3、建立医院感染典型病例评析制，每二月一次，分析医院感染

发生的'原因，干预措施到位情况及防范措施，提高医院感染提前干

预能力。

三、增强医护人员职业防护意识，防治职业损伤。

1、根据手消毒规范要求，加大督查力度，增强医务人员职业防

护意识，规范洗手、消毒手行为，推行使用液体皂液、流动水洗手

及快速手消毒液，避免交叉感染。

2、规范医务人员接触刺激性、毒性药物的程序，力求做到专人

接触、防护到位、定期体检，减少医务人员身体损害。

3、建立医务人员职业防护风险预案，预防到位，应急到位。

四、加强督查，确保医院感染各项控制工作规范到位。

1、继续加强手术室、供应室、血透室、内镜室、口腔科的规范

管理，特别加强供应室、手术室一体化管理，血透室规范化管理力

度，把好控制医院感染发生第一关。

2、继续加强医疗废物管理，力争医疗废物盛装袋、锐器盒统一

到位。

五、常规工作

1、每季度一次医院感染科科长例会。

2、每季度一次医院感染管理专项检查。

3、每季度一期医院感染管理工作简报。医院感染管理工作计划

6

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、

查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情司意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规

范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查

评分表》讲解和学习；

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，

疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、

特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨

论记录等）；

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情

同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自

费药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、

停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、

麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况；

2、基础护理符合率及并发症发生率；

3、专科护理到位情况；

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5、护理文书书写的规范性；

6、急救药品、器械的管理；

7、医院感染突发事件应急处理能力；

8、医院感染散发病历报告落实情况；

9、清洁、消毒、灭菌执行情况；

10、手卫生与自身防护落实；

11、抗菌药物合理使用；

12、一次性无菌物品是否按规范使用；

13、多重耐药菌的预防与控制；

14、医疗废物的管理；

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

lo严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范

和常规，加强对科室

的,质量管理、检查、评价、监督。

2O科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保

证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节

管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不

良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同

意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等

3O认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质

量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科

主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,

每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分

析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4O每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5o加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领

会，严格按规定及时、准确、

完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确

定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级

质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6o提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行

业务学习一次，疑难病例讨论两次。医院感染管理工作计划7

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医

院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20_

年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施

继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情

况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、

血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，

预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感

染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训

并通过各种形式对全院的'工作人员进行院感知识的培训，要让

工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感

染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和

操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试

1-2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作

包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽

查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做

好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射

强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂

督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以

投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总

督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解

情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇

总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每

月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理

经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范

性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物

的规范处理。医院感染管理工作计划8

一、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”

的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，

时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有

笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了

工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实

施。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染

病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达

到100%。对传染病患者实行有效的.隔离措施，未发生院内传染病

的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原贝%

三、处理突发事件

我院是当地最有权威的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和

灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，

做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，

随时处于应急状态（含通讯联络），并且做到了及时、妥善处理医

院内部发生的突发事件。

1、医院感染管理：制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、

进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100机

医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理：抓好手术室、供应室达标改建、口腔

科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室

的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、

消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。医院

感染管理工作计划9

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避

免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。

特制定以下监测计划

1、医院感染发病率监测

1。1在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相

关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和

各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素；

及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，

查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医

院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医

院感染暴发及疑似医院感染暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各

科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临

床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分

布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的‘预防控制

措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通

报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感

染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共

同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。

lo2在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院

住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与,

规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医

院感染现患率调查c了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感

染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发

科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采

取预防控制措施。

1o3本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性

监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、

留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、

nicu、ricu,评估前了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留

置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科

icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观

察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素,

积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者

的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因

素，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进

行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手

术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被

监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈

合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要

求合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者

宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生

感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位

感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防

并降低手术切口感染*

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌(mdro)的医院感染管理，有效预防和控

制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌(mdro)的目标性

监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa),耐万

古霉素肠球菌(vre).产超广谱B—内酰胺酶(esbls)的细菌、

多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监

测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，

及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植

患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌(mdro)要及时

向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告

单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，

并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放

消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施

的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染

的给予相应的经济处罚；感染管理科每季度统计、分析、反馈各科

多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况；每季度

公布医院常见致病菌的流行和药敏情况；细菌室每季度对耐药菌的

变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医

疗安全管理会议上通报。医院感染管理工作计划10

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量,

保证医疗安全，结合我院医院感染管理工作实际，特制订20__年医

院感染管理工作计划如下：

一、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及

《二级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，加强医

院感染管理制度的完善。

1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、

考核计划，并在工作中组织实施。（有考核、有记录）培训率应＞90%,

合格率＞80%。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实

情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督

导。

4、对国家、省厅等有关文件认真归档、保存，并在医院感染管

理委员会的指导下认真执行。

二、加强医院感染的监测，监管

1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对

问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管

理委员会报告。医院感染发生率应

3、对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，

并协调、组织有关部门进行处理。

三、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、根据《二级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、

治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒

剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。

2、紫外线灯管强度监测，每半年监测一次并有记录，于月考核

时检查。

3、每月考核时对使用中的.消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监

测（随机）。

对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督

管理。

四、加强院感知识的培训

1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，

月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、对全院医务人员进行二级医院评审院感防控迎评内容讲座1

次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的

岗前培训。

五、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对

一次性医疗用品的采购相关资质的审核。

六、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导

七、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，

严格防范医疗废物混入生活垃圾污染周围环境。

八、规范供应室工作

根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与

护理部配合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。

九、医院感染暴发

如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制

疾病蔓延。

20_年1月12日医院感染管理工作计划11

为提高医院感染管理质量，进一步助理搞好医院感染管理工作保

障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、

《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在

主管院长的领导下，主要作好以下工作：

一、医院感染监测：

1.采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月

临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病历，防

止医院感染爆发或流行。

2.每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减

少医院感染漏报。

3.目标性检测，选择手术部位切口感染监测。

4.每月对无菌物品进行消毒效果监测。

二.抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月

调查抗菌药物使用率。

三.传染病管理：

1.建立、健全医院疫情管理和报告制度，

2.做好医院传染病疫情管理和报告工作，定期检查、督促疫情

管理和报告。

3.每月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，

放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报。

4.认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工

作四.医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送况,

每月查阅医疗废物交接班本，发现漏项及时填补。

四.将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。六感

染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行医院感染知识培训。

主要培训内容

1.院感相关知识及个人防护知识。

2.医院感染诊断标准，抗生素合理使用标准。

3.对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理

等。4.对全院人员进行手卫生、医疗垃圾分类，职业暴露防护培训

等。医院感染管理工作计划12

一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、

法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查

和督导。

二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理

各项记录。

三、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度

四、进行医院感染监测

1、科室医院感染发病率V10%,漏报率＜10%,无菌手术切口感

染率＜0.5%,空气、医务人员手、物体表面合格，使用中消毒液合

格率100%、灭菌物品合格率达100虬

2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24小

时上报感染办，科室做好记录。

3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改

进措施。

4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，

并做好调查和登记工作。

五、医院感染知识培训

1、根据培训计划，每月对科室各类人员进行医院感染管理知识

与技能培训，每次培训有记录。

2、医院下发的'有关院感资料齐全，科室及时组织学习。

3、医务人员医院感染知识考核合格。

五、抗生素应用管理

1、抗生素使用率＜50%,医院感染病例使用抗生素前菌检率〉

60%。

2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。

3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同

意记录，病历明确记录。

4、预防使用抗菌药物规范。

5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理。

6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。

六、医疗废物管理

1、医疗废物分类放置，标志清楚。

2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录

保存三年。

3、输血完毕后，科室保留输血袋24小时，无异常后按照感染

性医疗废物处理。

七、人员及手卫生管理

1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄

物时戴手套。

2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等

要洗手。

3、执行标准预防控制措施。

4、洗手步骤正确

5、执行手消毒指征。

6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。

八、医院感染检查考核

1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标

项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，

以便及时改正。

2、每月填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消

毒灭菌效果监测和质量分析、手卫生消耗量记录。医院感染管理工

作计划13

结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我

科院内感染管理质量为目标，我科根据有关文件与规定，制定相应

的院内感染控制计划如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用。

1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重

新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订

相应奖惩办法。

3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

二、医院感染监测方面。

1、病历监测：控制感染率并减少漏报。

2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消

毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用

中的‘紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以

确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品

进行自查。

4、抗生素使用调查：定期对全科抗生素使用情况进行检查，防

止滥用抗生素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

六、对发生的院内感染及时完成上报。

七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室

培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作

中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。医院感染管理工作计划14

根据《医院感染管理办法》、20_省管理年检查标准的要求及我

院工作的实际情况，制定20—年医院感染防控管理工作计划。

一.根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管

理各项规章制度，修订20_医院感染检查考核标准。

二.每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、

抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。

三.培训、考核

1、制定培训计划。

2、培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。

3、培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和

规章等相关知识。

4、培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别进行培

训，达到在职人员每年6学时、岗前3学时。

5、除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到

促进学习目的。

6、专职人员参加国家、省、市级的培训。

四.监测工作：

（一）医院感染病例监测：全面综合性监测

1.逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、

专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药

物、介入性操作（如导尿、静脉置管）、危重病人、长期住院病人、

免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病人，调查询问医生、护

士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染发病率。

以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。

2.目标监测：继续开展ICU目标监测，每月汇总，及时反馈。

3.通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时

发现爆发流行隐患C

4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部位感染率、

医院感染病例标本送检率、阳性率等。

5、反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、

网上反馈等。

（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：

1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、儿科、透

析室、ICU的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季

度由科室采样一次）进行监测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物

表沙门氏菌、致病微生物（由院感办采样）进行监测；院感办负责

统计汇总分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要求。

2、与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开

展对ICU、NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。

（三）与医院感染有关的其它监测：

1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸

道感染的危险因素吸痰（20—年11月已经全部改为一次性用物，避

免了操作污染）、呼吸机消毒工作进行监督检查。

2、加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，

避免血管相关性感染的发生。

3、对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生

的,输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措施。

4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危

险环节，对不能确定的消毒效果或可能的感染危险因素进行监测。

（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相

关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和

合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理应用抗菌药物的目的。

（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总

分析，指导临床合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送

检率、采集标本的正确率。根据耐药监测汇总结果社区感染标本送

检率低的现状，下一步要提高标本采集率，特别是治疗用药病人的

采样率。治疗用药的采样率进行检查,

五.各项管理工作：

（一）加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议,

对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，

并有工作、会议记录，院感办加强监督检查。

（二）落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施”，每天查看细菌

室监测结果，对MRSA、VRE等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工

作、用药进行检查进行监督检查。

（三）推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、

洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。

（四）全院各科室内镜、器械酶洗落实。

（五）深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先

审核后进货。

（六）医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、

收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用

品的回收管理，控制非法买卖的监督检查。

（七）重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制

度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净

手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊

内镜、器械、高压灭菌器的管理。

（A）加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，

定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、

急诊、呼吸科接诊发热病人流程、问诊、筛查程序是否正确等。

（九）职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教育，加强职

业暴露防护的管理及发生职业暴露后的登记、检查、观察和应急处

理，与管道局CDC协商处理乙肝阳性暴露的免费应急注射。

（十）关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感染控制的

合理化建议。

（十一）负责医院感染管理工作咨询、指导；

六.监督检查反馈：

检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标准，每季

度对各科室进行全面检查，不漏科，不漏项。对发现的问题反复查,

对新要求布置的工作连续查。对医院感染管理情况、监测结果汇总

分析，通过质控会、网上等形式向主管院长及相关科室反馈。医院

感染管理工作计划15

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感

染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与

安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新

的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、

法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服

务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流

行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20_年

度工作计划如下：

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医

院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点

是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及

奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。

拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议

以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到

位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分

发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”

意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关

质量标准。同时对院感重点科室、重点部q的管理人员强化院感防

控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时

加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质

量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、

联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理

小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑

点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的

工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感

规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科

务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探记。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理

人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝

医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例

准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训

“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，

重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知

名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训I,

以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加

强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，

方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，

让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，

及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行

蓝蜻蜒医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高

信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收

集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准

确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继

教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时

多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感

办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效

果给予绩效鼓励加分2—6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质

量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公

布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及

时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小

组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感

暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发

事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院

感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行

有效防控.

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”

单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。

根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视

风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2—6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解

决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效

分2—6分。

2、加强对ICU、PI