医院住院诊疗管理制度

医院住院诊疗管理制度

门诊例会制度

由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科室负责人参加，

每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及

门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

门诊工作制度

一、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强

对本科的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定以为主

治医师或高年往住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

一、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行

工作。人员调换时，应当与医疗管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规

范的培训。

三、门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实

行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的

进修人员在上级人员指导下工作，不的独立执业。

四、对疑难危重患者应当及时请上级医师诊室。科主任、主任医师应定期出

门诊，解决疑难病例。对某些，慢性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设

立专科门诊。

五、门诊有等待就没病人出现病情变化的抢救方案和急救措施,对高烧患者、

重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。

六、对患者要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。

七、加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽杏结

果。

八、门诊检查、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根

据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲

自操作。

九、门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况,

有计划地接受患者住院治疗。

十、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工

作。

十一、做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

十二、提供预约诊室服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体

检。

十三、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，

态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就

诊。

十四、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、

计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

十五、门诊医师要采用保证医疗，经济适宜的诊疗方法，合理检查，合理用

药，尽可能减轻患者的负担。

十六、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。

门诊分诊制度

一、分诊护理人员要衣帽整洁，举止文明，对病人态度和蔼，解释问题耐心,

安排有序，尽量缩短候诊时间。

二、分诊护理人员必须于开诊前半小时到卤，向病人宣传就诊注意事项，检

查各项物品，器械是否齐全，摆放是否整齐，做好开诊前的准备工作。

三、分诊护理人员要按挂号顺序安排就诊，尽量做到按专业分诊室就诊。对

军、烈属、老弱、残疾、行动不便的病员，优先安排就诊，对危、急重病员及时

通知医师就诊。

四、做好传染病的分诊和消毒隔离工作，防止院内交叉感染的发生。属传染

病病员，必须传染病门诊或指定的诊室诊治。

五、做好候诊病人的就诊指导和健康宣教工作，保持诊室安静、卫生，候诊

室地面、桌椅每日用“84”消毒液擦拭。

发热初筛门诊工作制度

一、在感染性疾病科主任的领导下与有关职能科室配合，建立健全各项规章

制度，并确保真正得以落实。

二、定期对本诊室工作人员进行有关传染病防治知识的培训I,培训内容包括:

传染病防治的专业知识、法律法规、尤其是常见重点呼吸道传染病的诊断及预防,

特别是法定传染病，病人的诊断及筛查，及时了解目前传染病的流行动态。

三、本诊室医务人员必须掌握我院发热病人的就诊流程，且能用专业知识对

发热病人合理分诊，准确处理。

四、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，负

责传染病报告工作。本诊室医务人员必须掌握法定传染病病种及分类，发热病人

的临床筛查流程，预警病历的诊断报告。处理不同传染病的报告时限和内容要求

时间准备报告传染病，要及时将传染病报告卡和传染病信息，报预防保健科或专

职管理人员，并与医院感染管理科及时沟通必要时可向所在卫生行政部门和疾病

预防控制中心报告，定排除传染病的病例及时修订报告。

五、认真执行消毒隔离制度，做到诊室内布局合理、人流、物流合。所有物

品，区域及标识与标志明确、清楚，保持室内清洁，污物品合理放置。感染管理

科，预防保健科对其进行监督管理职能。

六、严格按照《发热门诊的医院感染管理制度》对诊室内的设施、设备、医

用物品进行消毒，医护人员在本诊室采取一级防护原则进行防护，医护人员每诊

疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洁

和消毒，必要时戴手套，工作人员应为本诊室的病人提供口罩。

七、严格执行《医疗废物管理条例》认真做好医疗废物的分类、收集、登记、

转运、处理等工作。

八、完成医院其他相关临时工作。

肠道门诊工作制度

一、每年5月1E至10月31日肠道门诊开放。

二、肠道门诊开诊期间有院领导专人负责，固定医、护、检工作人员，并对

有关人员进行有关知识培训。

三、肠道门诊设独立门诊，挂号窗口，厕所等标志醒目。

四、肠道门诊医师首诊负责制。接诊病人时必须详细询问病史，流行病学史,

认真进行体格检杳，积极开展腹泻病人实验室病历医学检测工作，做到“有泻必

查，逢疫必报”。

十二、《多学科综合门诊会诊表》中的“会诊结果”一栏由申请科室负责完

成。

十三、患者的病情及会诊情况，认真作好记录，多学科会诊结束后，由首诊

医师和多学科专业医师共同签字确定。

疼痛门诊工作制度

一、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。

二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担

诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保

持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。

三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。

四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和

毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。

五、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查,

诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。

六、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工

作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。

七、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方

案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得

同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修

订和重订治疗方案。

八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无

神经系统隙碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级

医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。

九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科空医师会诊，共同修订病人

的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时

应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。

门诊急危重症患者优先处置制度

为切实做好门诊急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有

效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救

死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神，保证病情危重患者能够得到及时、有

效地抢救治疗，制定优先处置制度：

一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先

处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常'，急性重要

脏器功能衰竭垂危者。

二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：

（一）接诊医师必须对门诊急危重症患者实行首诊负责制。

（二）门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就地进行抢救，并通

知相关科室配合抢救。

（三）门诊患者是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据病情决

定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予

抢救，提供全程服务。

（四）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手

续，各科室间必须密切配合，相互支持。

（五）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补办住院

手续。

（六）各专业科室每口预留1〜2张床位。

（七）全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”的决定，凡

对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人

和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。

入、出院管理制度

一、入院管理

（一）患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续；危

重患者可先入院后办理入院手续，由首诊科室医护人员护送患者进入病房，并向

病房护士做好交接工作。

（二）接到患者入院的通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或

危重患者，需立即做好抢救的一切准备工作。

（三）患者进入病房，医护人员要主动热情接待患者，由护士向患者介绍住

院规则和有关事项，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活

习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。

（四）若患者所住科室无空床位时，为了避免患者等床现象，相邻科室可实

行床位共享（共享病人需病情平稳，无需做特殊治疗的患者），危重患者需安排

到本科室。对共享病人经治医师每日至少查房两次，随时掌握患者病情动态。

（五）护送危重患者入院时应保证安全、注意保暖、输液患者或用氧者要防

路途中中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者的疼痛。

（六）患者入院后护理人员及时通知医师检查患者，一般病情患者，接诊医

师应在1小时内进行检查、处理；危重患者应立即进行检查、处理，并及时下达

医嘱，制定诊疗计划，必要时向上级医师汇报病情。

二、出院管理

（一）患者出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，告知患

者或家属。

（二）患者出院，经治医师应于出院当Id卜出院医嘱，填写“出院证”、“诊

断证明书”，并向患者或家属交代出院后注意事项。护士通知患者或家属办理出

院手续。

（三）患者出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，对其

床单元进行终末消毒。

（四）对病情不宜出院而患者本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如

说服无效应由患者或其家属签署自动出院同意书，方能办理出院。

转院、转诊制度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或

由科主任提出，经医务科或主管业务副院长或医院总值班批准，应提前与转入医

院联系，征得同意后方可转院。

二、转出科室应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载。

做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计病人在转院途中有

可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。病员转

院时，应写出院记录或病情简介，并随病员转去。危重患者转院时应由病人主管

科室派医护人员护送，急诊科就诊患者由急诊科派出医护人员。

三、确诊或高度疑诊精神病人应转精神病院治疗。

四、若患者或家属提出自动转院的，经治医师应在病程记录中如实记载，并

由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。经治医师应

竹面提供该病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自

动出院处理。

五、转院派出救护车必须先办理“吕梁市人民医院转诊转院审批表”，由医

务科通知急诊科派出；患者家属办理相关缴费手续，护送患者转院的医护人员医

院根据情况给予相应补助。

双向转诊工作制度

一、组织领导

在院长和副院长的领导下，加强双向转诊管理，建立健全组织领导体系，把

双向转诊这项工作抓好抓实。

二、双向转诊程序

转入病人:接到外院转诊单后，接诊医生负责登记;实行优先就诊，需要住院

者优先安排。

转出病人:符合转出条件者，征得患者及家属同意后填写转院通知单，主管

医师负责提供诊断证明、辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名、装系

电话等资料。

三、双向转诊条件

（一）上转条件（除急诊抢救外）

1、我院难以实施有效救治的病例。

2、诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例。

3、传染病暴发流行或疑为新发传染病病人、超出本院救治能力的。

4、精神障碍疾病的急性发作期病例。

5、疾病诊治超出本院核准诊疗登记科目的病例，或因技术，设备限制或其

他原因不能处理的病例。

（-）下转条件（向患者或家属说明，经其同意后）

1、各种危重患者经过治疗后病情稳定进入疗养康复期的病例。

2、诊断明确，不需要特殊治疗或长期治疗的慢性病患者。

3、手术愈合后需要长期康复的患者。

4、各种恶性肿瘤病人临终关怀的病例。

5、老年病人护理和照顾。

6、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗的病例。

四、加强管理

（一）加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，

明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

（-）加强沟通协调:全院各部门互相配合、沟通协调，做好转诊衔接工作,

确保转出方、转入方及被转者三方满意。

肿瘤多学科联合会诊制度

为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人

经济负担，我院实行肿瘤多学科专家联合会诊制度。

一、联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤科、医学影像科、病理科、检验科等

科室的多科专家组成。

二、根据卫生部下发的常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）对肿瘤患者根据疾

病的分期、肿瘤病理类型和病人的机体状况制定合理的个体诊疗方案和最佳优化

治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。

三、肿瘤多学科协作小组

组长：肿瘤科主任

副组长：各专病诊治科室主任

成员：全院临床、医技科室主任

工作职责

1、组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；

2、定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；

3、向医务科提出需医院协调的建议；

4、对工作人员进行业务知识培训。

5、组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。

6、定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工

作流程的执行情况。

三、工作流程

（一）各内科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿

瘤科就诊。肿瘤科医师清相关外科专'业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估,

以确定最佳的治疗方法。

各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤科医师会诊，

共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则

收住外科系列相关科室。病人如需化疗，则收住肿瘤科。病人如需放疗，则收住

放疗科。

（二）住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对

性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系统科室请肿瘤科会诊、内科系统

请外科相关专业科室和肿瘤科会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治

疗方法，填写会诊单和病例讨论记录。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安

排化疗，优先放射治疗的安排放射治疗，确保患者能够得到科学合理及时有效的

治疗。

（三）肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复阶段立即请肿瘤科会诊,

将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗。

（四）医技检瓷科室发现肿瘤病人，电话通知肿瘤科和相关专业科室医师会

诊，对患者病情进行综合评估，及时进行医患沟通，确定诊疗科室，对病人进行

诊疗。

疑难重症患者会诊制度

一、凡遇疑难重症病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请

多科会诊或转科。

二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后认真写会诊单。非急诊会

诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。

三、急诊会诊:被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

四、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊一般由医务科主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

五、院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经医

务科同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

六、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备，并详细

介绍病史，做好会诊记录。经治科室应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会

诊意见的采纳实施。

七、应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是

提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方。

患者病情评估制度

一、通过对患者评估，全面把握患者的基本现状和对诊疗服务的需求，为制

定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

二、患者病情评估的重点范围包括:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、

危重病人评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。

三、住院患者病情初始评估工作应由经治医师完成，记录在首次病程记录中，

上级医师查房后对病情所做评估应记录于上级医师查房记录中。

四、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,

ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

五、各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序，包

括有详细的评估内容与标准、评估时限等。

六、医务科将定期检查督导，并作为一项重要的科室医疗质量评价指标。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开

支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、

接受与拒绝的权利。

二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果

等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备

自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行

相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意

手续。

五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、

麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到

达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、医务科，院总值班批准。

六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗

方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得

病人的理解同意后，方可实施。

七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病

程中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应

在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应

告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟

施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治

疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特

殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执

行。

十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意;

国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

患者健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，

有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健

康教育，使之形成制度，认真落实。

一、入院教育：

（一）知道自己有哪些权利义务。

（二）知道自己的分管医生和护士。

（三）熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。

（四）了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、

护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。

（五）掌握标本留取、常规检查要点。

（六）学会用教育资料，掌握用药常识。

二、住院教育：

（一）常规住院教育：1、您和家人是否可以参与教育活动；2、诊疗活动的

一般常识，学会反映病情、掌握检查的配合要点；3、了解疾病的一般常识；4、

心理卫生教育；5、介绍住院费用的查询。

（二）特殊检查治疗前的教育：1、非介入检查治疗前的教育；2、介入性

检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。

（三）手术前后教育；术前教育：1、了解术前签字意义；2、了解术前准

备内容：身体方面、心理方面；术后教育：1、术后环境介绍；2、配合治疗、

能力锻炼；配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪

的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等；3、早期康复、

功能锻炼。

三、出院教育：

（-）出院后如何用药。

（二）如何活动和休息。

（三）如何加强营养。

（四）学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用

药、适应社会、保持愉快。

（五）按时复查。

四、健康教育的方法有以下几种：

（一）个别指导。内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫

生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、

婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件作具

体指导。

（二）文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒

R,内容要通俗。

（三）卫生展览。如图片或实物展览，内容定期更换。

（四）卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

住院时间超过30天患者的管理规定

为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安

全，减轻患者的经济负担，按照《山西省三级综合医院评审评价标准》最新要求,

制定我院《住院时间超过30天的患者管理规定》。

一、各科室必须加强对住院日超过30天患者的管理，严格执行超长住院患

者管理规定。

二、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控

和管理，并作为科室大查房的重点，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，

由主管医师进行记录。

三、住院时间超过30天患者每季度至少质控一次，记录的内容主要包括：

患者诊断和治疗的正确性、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在

/不存在、服务流程合理/不合理。

四、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出

现的纠纷。

五、医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分

析、汇总。

出院病人指导与随访制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将丢疗

服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、

便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度：

一、各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括:姓名、年龄、

单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容,

填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

二、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围C三、

随访方式包括电话随访、上门随诊、书信联系、接受咨询等，随访的内容包括:

了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康

复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情

复杂和危重的病人出院后应随时随访.，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢

的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

五、负责随访的医务人员有相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主

管医师负责工第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病

人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任、一起

随访。

六、科主任应对住院医师分管的出院病人随访情况每月至少检查一次。对没

有按要求进行随访的医务人员应进行督促。每半年进行一次随访分析,、汇总。

保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰制

度

一、患者的隐私权受国家法律保护，患者享有不公开自己的病情、家庭史、

接触史、身体隐私部位、异常生理体征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其

工作人员要充分尊重患者隐私，不得非法泄露。

二、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。

三、患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能在诊疗护理需要时进

行交流。

四、不得将患者隐私作为茶余饭后的谈资。

五、不得泄漏患者的隐私。

六、未经患者许G、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。

七、未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保

管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；未经患者许可、授权，不得

允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。

八、男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。

九、凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的

情况下医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。

保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰具体

措施

一、实施办法

（一）门诊医师在对患者隐私部位进行检查时，必须用屏风遮挡或关门遮拦。

（二）对住院病人进行体格检查，尤其对隐私部位进行检杳时，要尊重病人

意愿决定是否请无关人员离开。

（三）对住院病人实施诊疗操作，涉及隐私保护的，操作前请无关人员先离

开房间，在操作时最好拉上床边护帘，必要时到专门的房间进行诊疔操作。

（四）在进行体格检查、诊疗操作或手术时，医务人员之间的交流要注意患

者的隐私保护。

（五）抢救病人时，要尽量体现对患者的隐私保护。

（六）当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和

要求，医务人员应尊重患者的宗教信仰。

二、监督管理

（一）医院定期开展检查活动，对发现的问题进行整改。

（二）对违反本制度的相关人员，按医院相应考核办法进行考核。

（三）对触犯国家相关法律造成不良后果者，由当事人自行承担。

门、急诊人员紧急替代制度

一、门诊工作人员替代制度

（一）普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人

员出诊。

（二）专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职

称的人员出诊。

（三）临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其

他人员出诊。

（四）门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。

二、急诊工作人员替代制度

（一）值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二、三线或科