医疗机构压力性损伤诊疗护理规范

医疗机构压力性损伤诊疗护理规范

一、分期

1期：局部皮肤完整，有指压不变白的红斑。与周围组织

相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者

不易判断，可归为高危人群。

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。表现为有光泽或干

的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。也

可表现为一个完整的或破溃的水泡。

3期：全层皮肤缺失。常常可见脂肪、肉芽组织和边缘

内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度

存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现

潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。

如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性

损伤。

4期：全层皮肤和组织缺失。可见或可直接触及到筋膜、

肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常

会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤

的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则

为不可分期压力性损伤。

深部组织损为：局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有水泡、

血泡。伴有疼痛、局部硬、凉或热等表现，可能会发展为被一

层薄得焦痂覆盖。

不可分期：全皮层缺损伤口床被腐肉（黄色、褐色、灰

色或褐色）和/或焦痂（棕、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后

才能测量伤口真正的深度否则无法分期。

二、压力性损伤的诊疗及护理

（一）1期:此期为可逆性改变,如及时消除致病原因，则可

阻止压力性损伤的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情

况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受

压部位的微循环。加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次

受压，使之不再继续发展，使用高泡、充气床垫，减轻局部压

力，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物

的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的

抵抗力，水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

（二）2期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，

有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其

自行吸收:（大水泡25mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡

内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖;真皮层损伤:①生理

盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损

组织。②自然晾干或用无菌纱布抹干。f根据伤口渗液情况

及基底情况可选用水胶体敷料、泡沫敷料或藻酸盐敷料。④

根据伤口渗液情况确定换药次数。

（三）第3期、第4期和不可分期：对于这几期的伤口主

要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会,有助于

准确地评估伤口,选择合适的伤口敷料促进愈合。

1、焦痂（黑痂皮和黄痂皮）:有焦痂的伤口在没有去除焦

痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，

创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自

溶清创:□先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱布抹

干。f在焦痂上月刀片划上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收,

有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的

方法将焦痂和坏死组织清创，如有黑痂且伤口有红肿热痛的

感染症状时,必须要进行外科切开，将脓液引流出来和清出坏

死组织。④间隔换药。

2、伤口有黄色腐肉，渗液多的处理:创面渗液多时,使用高

吸收的敷料,如藻酸盐敷料，间隔换药。

3、伤口合并感染的处理:使用银离子敷料或含碘敷料/旦

不能长时间使用,1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响

创面的愈合，碘剂对肝脏有毒副作用，感染的创面应定期采集

分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结果及时报告医生,

按检查结果用药。如合并有骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊

处理。

4、对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科

医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。

（四）深部组织损伤期:此期伤匚即使接受最好的治疗，

也可能发展为深部组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，

防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血泡、黑痂者，可使

用水胶体敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，根据局部渗出

量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐，并密切观察发展趋势。

三、预防措施

（一）健康教育对病人及家属进行教育是预防的关键

所在。让其了解皮肤损伤的原因和危害性，讲解预防措施及方

法,如勤换体位、勤换洗、勤检查，勤整理、勤剪指甲、防止

抓伤皮肤等鼓励多增强营养。

（二）缓解或移除压力源间歇性解除压力是有效预防压

力性损伤的关键，在形成压力性损伤的多项因素中，局部组织

长期受压是致病的关键。因此避免和减少压力对组织的损伤

是首要的关键措施。

1、适时的体位变换是最基本、最简单的有效解除压力

的方法。除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部压

力。可实行床边翻身卡，标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤

完整性，记录每次翻身的时间及安排，实施压力性损伤报告制

度。病情危重暂不宜翻身者,可在受压部位使用泡沫敷料预防,

应每1-2小时用约10cm厚的软垫垫于其肩胛、腰舐、足跟部

等易受压部位，增强局部的通透性，减轻受压部位的压力，使软

组织交替承压。因此翻身实质是弥补机体对生理反射活动失

调的主要措施。

2、注意保护病人的骨隆突及支撑区。预防压力性损伤

的一个重要环节就是选择一种适合的缓解压力作用的器具。

可在受压部位使用泡沫敷料预防，使用定位材料如:软枕、棉

垫等将压力性损伤容易发生的部位和支撑区分开，身体空隙

加软枕支托以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强;避免

使用环状器材，因为这将产生更多的压力。使用减压工具，如

海绵式压力性损伤垫、自制水床、脉冲式充气床垫。不宜使

用圈状垫（橡胶圈）使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导

致单位面积上组织压力增大，使发生压力性损伤的部位及周

围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压力性损伤部位

的修复并易发生新的压力性损伤。

3、避免局部发红皮肤的按摩软组织变红是正常保护性

反应,由氧气供应不足引起，通常受压引起的充血使局部尚能

保持1/2-3/4有效血液供应，连续仰卧1小时受压部位变红,更

换后一般可以在30-40分钟内褪色，不会使组织受压,所以无

需按摩。如果持续发红则表明已受损，此时按摩可能刺激过度

的血液并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。能尾部因二便

失禁皮肤变软，按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。

4、避免出现剪切力当床头抬高30°时就会发生剪切力

和能尾部受压，因此临床指导病人半卧位时床头不宜超过

30。，并注意不超过30分钟。

（三）减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无渣屑，

减少其局部的摩擦，考虑使用低摩擦的纺织物。

（四）皮肤检测恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。

1、皮肤监测：护士要密切观察皮肤的情况，特别是容易

发生压力性损伤的部位;同时指导患者和家属如何观察皮肤

情况。

2、保持皮肤清洁：多汗患者，定时用温水和中性清洁剂

清洁皮肤,及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤清洁后

予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉末来改善病人皮肤

湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可引起额外的皮肤损伤。尽

量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿环境

中。

3、避免皮肤过度干燥如低湿度（小于40%）和寒冷可能导

致皮肤干燥，脆性增加,易受压力所伤，可使用润肤用品。

（五）营养保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入是压

力性损伤的预防中绝对不可忽视的问题。加强饮食补充尤其

丰富的蛋白质摄入可明显减少压力性损伤的发生，而某些矿

物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要。良好

的生活习惯、戒烟、限酒对预防压力性损伤同样重要。

综上所述,良好的护