医院核医学科感染防控标准操作规程

核医学科

医院感染防控原则操作规程

制定：二零一二年八月

实施：二零一二年九月

目录

1、核医学科医院感染防控原则操作规程..........................3

2、医务人员手卫生操作原则操作规程............................4

3、医疗废物管理原则操作规程...................................5

4、医务人员应急预窠及处理原则操作规程........................6

5、试验室消毒处理原则操作规程................................11

6、标本溢洒处理原则操作规程...................................12

7、原则防止原则操作规程.......................................13

核医学科医院感染防控原则操作规程

名称：核医学科医院感染防控原则操作规程文献编号:byfy-hyxk-SOP-OOl

制定者：核医学科审核者：院感办版次：第一版

制定日期：2023年8月23日审核日期：2023年8月28日实行日期：2023年9月1日

1、人流、物流管理规定

严格控制人员出入：非本科室人员未经容许不得随意进出本试验室，来人需遵守

本试验室准入制度，登记“准入记录”本。

2、严格着装管理

进入试验室人员必须按规定穿戴好隔离衣、必耍时带好次性乳胶手套。

3、环境清洁消毒

（1）台面清洁消毒：一切清洁工作均采用湿式清洁。工作区域每日晨清洁消毒。清洁

工具应分区使用，清洁区用湿布抹擦一次；污染区用含400mg/L〜800mg/L有效氯溶液

布巾抹擦一次，作用30min。

（2）空气清洁消毒：试验室内常规空气消毒应用空气消毒机进行消毒。设定每天早上

班前、下午上班前自动后动空气消毒机，作用60min。

（3）手卫生：所有医务人员必须掌握六步或七步洗手法，认真揉搓双手至少15s,严

禁佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。

4、医疗废物管理

试验室放置医疗废物桶，严格按规定分类放入对应的容器内，集中回收处理。

医疗废物管理原则操作规程

名称：医疗废物管理原则操作规程文献编号：byfy-hyxk-SOP-(X)3

制定者：核医学科审核者：院感办版次：第一版

制定口期：2023年8月23□审核口期：2023年8月28□实行口期：2023年9月1口

1、按照《医疗废物分类管理目录》对医疗废物实行分类管理，感染性废物、病理性

废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合搜集，少许的药物性废物可以

混入感染性废物，但应当在标签上注明。感染性废物、病理性废物放入专用黄色塑料

袋中，损伤性废物放入利器盒中。

2、盛装医疗废物日勺每个包装物或容器外表面应当有警示标识和中文警示阐明。

3、医务人员在盛装医疗废物前，应当对包装物或容器进行认真检查，保证无破损无

渗漏。盛装医疗废物到达包装或容器3/4时，紧密封口。在包装袋或容器封口处贴上

标签，标签内容包括：医疗废物产生日期、产生科室、类别特殊阐明。

4、假如包装物或容器外表面被污染，应增长一层包装；在运送过程中应防止医疗废

物泄漏、流失和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

5、多种医疗废弃物在运出试验室时，由试验室工作人员和经培训H勺专人进行交接，

并在《医疗废物交接登记表》记录，交接登记本科室保留3年。

6、医疗废物一日回收1次，废弃物由专职人员运送至医疗废物处理点统一焚烧处理。

7、严禁任何人买卖、丢弃和回收运用医疗废物。

医务人员应急预案及处理原则操作规程

名称：医务人员应急预案及处理原则操作规程文献编号：byfy-hyxk-SOP-004

制定者：核医学科审核者：院感办版次：第一版

制定日期：2023年8月23日审核日期：2023年8月28日实行日期：2023年9月1日

1、防止措施

（1）医务人员进行有也许接触病人血液、体液的诊断和护理损伤性操作时必须戴手

套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊断、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医务人员口勺面部时，

医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染

医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能H勺隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液的诊断和护理

操作时必须戴双层手套。

（4）医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充足H勺光线，并尤其注

意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者运用针头处理设备进

行安全处置，也可以使用品有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。严

禁将使用后日勺一次性针头重新套上针头套。严禁月手直接接触使用后的针头、刀片等

锐器。

2、发生职业暴露后的处理流程：

（1）用肥皂液和流动水清洗污染H勺皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）发生针刺伤后，立即在伤口旁端轻轻挤压，挤出损伤处口勺血液，再用肥皂液和

流动水进行冲洗.伤口冲洗后再用吉尔碘消毒液（有效碘含量02.%-0.22%,

2023mg/L-2200nig/L；醋酸氯已定含量0.4%-0.44%；乙醇含量65%-75%）、进行消毒，

并包扎伤口。严禁进行伤口日勺局部挤压。

（3）职业暴露发生后，当事人应尽快汇报科主任，并到填写《检查科职业暴露登记

表》，科主任进行职业暴露状况评估并指导处理。首先确定暴露源与否具有传染性（乙

肝、丙肝、HIV、梅毒等）及暴露者的免疫状况，如未进行检测须立即抽取患者及职业

暴露者口勺血液进行检查。

(4)根据暴露状况，按照有关传染病防止规定提出处理提议。如暴露源病毒为艾滋

病病毒，应进行防止性用药，最佳在4小时内实行，最迟不超过24小时。

1)病人为HBsAg(+)

A、如锐器伤当事人HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+),不需注射疫苗或

乙肝免疫球蛋白；

B、如锐器伤当事人HBsAg(-)或Anti-HBs(-),未注射疫苗24小时内注射乙肝免

疫球蛋白并注射乙肝疫苗三次(锐器伤当时、1人月后、6个月后)，当时及3个月、

6个月监测肝功能及乙肝病毒血清学指标。

2)病人为梅毒血清学阳性

锐器伤当事人在当时及第四面做梅毒血清学检查，同时在医师指导下进行防止性

用药。

普鲁卡因青霉素80万u/天肌注，持续10-15天，成节星青霉素240万u单

剂肌注。

青霉素过敏者：

红霉素500mg4次/天口服，持续15天;或多西环素100mg2次/天口服，

持续15天；或四环素500mg4次/天口服，持续15天。

3)病人为HCV抗原(+)

如锐器伤当事人HCV抗原(-),当时及3个月后抽血查HCV抗体和肝功能。

4)病人为HIV抗体(+)

如锐器伤当事人HIV抗体(-)，通过评估后到达规定日勺危险度可在医师指导下

及时服用防止用药并医学观测一年：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV

抗体。

A、首先须进行暴露级别(ExposureCode)日勺评估，分为1、2、3级。

暴露物与否是传染性物质，如血液、含血体液、其他传染性物质或被其污染的器械

是否

其他潜在传染性物质血液或含血液体

不需防止性治疗

暴口勺类型

粘膜或也许有损伤的皮肤只沾染完整日勺皮肤刺、割伤皮肤

危险度

不需PEP*

高危如：伤

量小量大低危如：表皮

口较深、仪器

暴露时间短暴露时间长擦伤、针刺等

上可见血液等

1级暴露2级暴露2级暴露

3级暴露

B、确定HIV暴露源头严重程度,分为轻度、重度和不明。

暴露源的HIV状况

HIV阴性暴露源不明

HIV暴露源级

别不明

无需PEP

暴露源H勺HIV滴度低（无症暴露源的HIV滴度高（有症

状、CD4计数高）状、CD4计数低）

HIV暴露源级别HIV暴露源级

1（轻度）别2（重度）

疑似HIV职业暴露，由检查科筛选后上报分管院长，并组织专家组及时评估暴露

级别和暴露源病毒载量水平，制定防止性用药的处理方案（表1）

表1职业暴露后防止性用药的处理方案

暴露级别暴露源级别防止性用药推荐处理方案

11不一定使用PEP,可由职业暴露者本人根据利害

比较作出决定

12使用基本用药程序⑴

21使用基本用药程序

22使用强化用药程序⑵

31或2使用强化用药程序

不明暴露源级别不明使用基本用药程序

*PEP指HTV/ATDS日勺职业暴露后防止，包括急救、对暴露级别的评估、暴露

源严重程度的评估、防止性用药的推荐处理方案、汇报与保密。使用防止性

用药需木人签字同意。

注：（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg,

每日3次，或每次300mg,每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），或双汰芝

（AZT与3TC联合制剂）300mg/次,每日2次。持续使用28天。

（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶克制剂，黄地那韦（800mg,

tid,饭前1小时及饭后2小时服用），均使用常规治疗剂量。

C、病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅亲密观测。

D、感染源不明确日勺状况下：如危险度为2级及以上暴露，锐器伤当事人需抽血

检查HIV、梅毒血清、HBsAg、HCV两次（当时及1个月后），并予以立案。

5）工作人员发生职业暴露后日勺防止治疗费用统一由检查科承担。

3、随访

追踪和随访.：院感科负责督促职业暴露当事人准时进行疫苗接种和化验，并追踪

确认化验成果和服用药物，当事人需配合医生进行定期监测随访，随访时间：

（1）暴露源HIV阳性

当日、4周、8周、12周及第6月随访和征询

(2)暴露源HBsAg阳性

当时、第3个月、6个月随访

(3)暴露源抗HCV阳性

当时和3个月随访

4、记录整个过程，分析原因并提出改善措施

参照文献：

(1)2023年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》

(2)2023年《全国艾滋病检测技术规范》

(3)肖平.医院职业暴露与防护：人民卫生出版社，2023(2)25~38

试验室消毒处理原则操作规程

名称：试验室消毒处理原则操作规程文献编号：byfy-hyxk-SOP-005

制定者：核医学科审核者：院感办版次：第一版

制定日期：2023年8月23日审核日期：2023年8月28日实行日期：2023年9月1日

1、目H勺：加强试验室生物安全管理，规范消毒灭菌程序，严格控制感染源，防止院

内感染。

2、范围：合用于检查科范围的内环境、检查器材、废弃物品及有关人员的消毒。

3、责任：试验室负责人及检查人员、消毒人员执行本程序。各专业负责人、核医学

科主任监督执行。

4、程序：

（1）核医学科分区：根据场所不一样分为清洁区、半污染区和污染区。

（2）清洁区H勺消毒：清洁区若无明显污染，应每天开窗通风多次，湿式清洁台面、

地面1次，必要时用400mg/L〜800mg/L有效氯消毒液消毒。

（3）污染区室内空气消毒：空气选用空气消毒机消毒处理60分钟，每日2次。

（4）污染区地面和台面消毒：每日消毒1次，用湿布抹擦一次，用含400mg/L〜

8（）0mg/L有效氯溶液布巾抹擦一次，作用3（）min。若污染标本后要及时消毒，抹布等

清洁工具各室专用。

（5）半污染区消毒：用含400mg/L〜800mg/L有效氯溶液湿式擦拭地面和台面每日

1次。

（6）试验人员按六步洗手法洗手或用免洗手消毒液进行手卫生消毒。

（7）当地面和台面受到体液标本污染时，应立即用消毒液消毒，采用污染用2023mg/L

有效氯的消毒液拖地或喷洒台面，并使消毒液浸过污染物表面，作用30mino拖把/

抹布用后浸于上述消毒液Iho

标本溢洒处理原则操作规程

名称：标本溢洒处理原则操作规程文献编号：byfy-hyxk-SOP-(X)6

制定者：核医学科审核者：院感办版次：第一版

制定日期：2023年8月23日审核日期：2023年8月28日实行日期：2023年9月1日

1、标本溢在台面、地面

（1）戴手套，穿防护服，必要时需进行脸和眼睛的防护。

（2）用吸水纸吸干污染物，防止深入扩散。

（3）采用含2023mg/L有效氯口勺消毒液纸巾或抹布覆盖溢出物及周围区域。作用

30mino

（4）作用30min后，移去污染日勺纸巾或抹布，放在生物危害袋内。假如具有玻璃或

其他锐器，将它们置于锐器盒中

2、离心管发生破裂

（1）假如机