医院医保基金使用内部管理制度 (一)

医院医保基金使用内部管理制度

1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医

疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保

险支付项目和标冷，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3.医院加强医疗保险政策的学习和宣扬，坚持”以病人为

中心’的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严

格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，

合理治疗，合理掌握医疗费用。

4.医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应仔细核验就诊

人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗

保险证（以下统称“证、卡'），为保证参保（合）人员治疗的连续性

和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药

记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上

明确记录。参保（合）人员因行动不便托付他人代配药的，由被

托付人在专用病历上签字。

5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢

性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;

住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病

情无关的药品。

6.严格把握参保人员出入院标准，准时办理出入院手续医

疗保险

规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁

分解住院和挂床住院。

7.医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发觉住院者

与所持证件不相符合时，应准时扣留相关证件并准时报告社保

科，严禁冒名顶替住院。

8.做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣扬

工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品

或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9.严格掌握住院医疗总费用，各科室要根据医院制定的指

标严格掌握好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括

临床医技科室）。

10.严格掌握药品比例，各科室要根据医院制定各科药品

比例指标进行掌握；严格掌握自费药品比例，原则上不使用自

费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评

11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可

能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医

保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，

急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、

漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承当。

13.对参保病人施行”先诊疗后结算1方便患者就医。

14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，准时结回

统筹基金应支付的基金，做到申报准时、数据精确。

医院医保基金使用内部管理制度

一、医疗保险办公室职责

1,熟识职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内

的医院管理工作。

2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，准时向

医院相关管理部门通报医保管理信息。

3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数

据工作。

4.协作医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理

要求的状况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要

求对医保病人做好服务工作。

5.主动参与医保管理工作学习，准时把握医保管理要求与

信息。

6.负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度

1,严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用

符合协议规定。

2.使用医保名目外药品应征得参保病员或家属同意，并逐

项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规

定。

3.严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住

院期间外购治疗性药品和材料，如病人的确因病情需要外购治

疗性药物或材料，必需经病人、科主任和分管院长同意并签字

后方可实施，产生费用准时上报并计入住院总费用。

五、结算管理制度

1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收

费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统

一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

3.仔细做好补充医疗保险，不得随便降低标准或弄虚作假。

4.每月在规定时间内准时向医保部门照实报送医疗机构月

对账单。

注:期望各科室仔细执行，凡因违背此制度而导致的后果

由责任科室承当。

医院医保基金使用内部管理制度

加强内控建设可以增添医疗保险基金管理机制运行的制度

化，使其在运行过程中不断改良，并朝着规范化方向进展，能

够在保障民生、社会和谐稳定进展方面发挥更重要的作用。

一、何谓“内掌握度‘

我国在医疗保险制度方面实施内掌握度的时间比较晚，这

种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或

者机构为确保内部机制健康有效运行，到达基本目标，而实行

的关键的管理方式之一。内掌握度的实施有严密的法律制度根

据和规定，一般包括组织机构掌握、业务运行掌握、基金财务

掌握、信息系统掌握四大方面。医疗保险基金关系到每个国民

自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重

要性不容忽视。”管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，

要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内掌握度加强对

医疗保险基金的监督管理口］。

二、医疗保险基金管理制度实行现状

通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和讨论,

发觉了很多问题和状况，主要表达在以下几方面：

1.医疗保险基金管理不规范

我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有很多不

够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，

以至于医疗保险基金在管理方面存在很多缺乏。比方不同的实

施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度

都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一

套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对

于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。

2.医疗保险基金利用不合理

根据大量的讨论发觉，很多地方的医疗保险基金在使用方

面存在很多问题，肯定数量的资金的使用不合理，资金浪费的

现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法到达最正

确效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这

就是一种资源的浪费，在社会上造成很多不良的影响，给医疗

保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。如今的医院

及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全

性，资金不合理使用现象严重。”医疗保险基金纳入了预算，

从而才能保证资金的稳定性和安全性’[2]。

3.医疗保险基金管理不完善

利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风

险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面

的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利

进展、不断前进，进而发挥更重要的作用。

4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性

由于监管人员在专业学问上、个人基本素养等方面的欠缺,

以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹

备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之

下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现以权谋私的状况，导

致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。

面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手,

系统地加强内在掌握机制，促使医疗保险基金管理规范化与制

度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推动医疗保

险制度健康顺利实施。

三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施

要推动医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强

内控建设是特别必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管

机制等方面系统地实行相应措施，全面地推动医疗保险基金管

理机制的建立。

1.加快医疗保险立法

我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三

方的共同努力，明确三方各自由医疗保险体系中的具体权利和

义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项

法规政策，形成医疗

费用的自我制约的机制。同时，我国应当加快医疗保险的

立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策

法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加

强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三

大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。

2.整合社会医疗保险资源

一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类

医疗保险资源，提高资源的利用效率，”要以保证安全、提高

效率为重点，完善医疗保险基金管理制度T3],消除基金安全

隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保

险体系的必由之路。依据医疗保险的具体状况，可以实行以下

措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行

调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强

医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以

掌握医疗保险基金不合理的支出状况；最终可以在医疗保险资

金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，

中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保

险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善

和推动，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。3.配备高素

养的医疗保险工作人员

医疗保险资金是需要专人管理的，其使用状况也需要专人

负责，所以，医疗保险管理人员责任都是特别重大的，要有高

度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，

为了更好的管理医疗

保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培育

复合型的医疗保险管理人才，按肯定的比例标准建设配备一支

高素养的医疗保险经办队伍，有计划地轮番培训，不断加强医

疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由

被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证

各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。

4•加强对医疗保险基金支出监督的市场机制

”医疗保险基金管理具有政策体系冗杂，受益人群范围广

泛，基金管理涉及部门增多，风险点冗杂多样，风险识别难度

大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务

的艰难性［4］。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管

理机构、财政部门、审计部门和社会言论对医疗保险支付进行

联合监督，但是由于政府难以把握医方与患方关系的完全信息,

再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，

新医改方案提出“完善支付制度，主动探究实行按人头付费、

按病种付费、总额预付等'，并实行"医药收支分开管理'和”国

家定点生产、集中选购和统一配送基本药物'的应对方案。

然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出

台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比方，政府

在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以实

行竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗

保险服务。实行这种机制，可以到达双赢的局面，一方面商业

保险公司为了盈利，必定加强对医患关系的专业化监督；同时,

也克服政府监管的种种低效和“软约束’

弊端，肯定程度上削减了医疗保险基金的流失。

5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入

条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗

保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方

签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗

保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，

明确规定各项医疗费用的收取。”要加强基本医疗保险支付管

理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完

善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系15］。平常留意开

展一些医学常识的普及、宣扬活动，向群众介绍一些基本的医

学学问，教育他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习

惯。主动向参与医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行

机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保

险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公

布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费状况、各种治疗

会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定

点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面掌握医疗

基金的使用，掌握医疗保险基金的急剧增加，削减资金的不合

理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康