胆道恶性肿瘤转化治疗专家共识（2025）解读

胆道恶性肿瘤转化治疗专家共识（2025）解读主讲人：XXX2025.501胆道恶性肿瘤转化治疗概述胆道恶性肿瘤转化治疗模式胆道恶性肿瘤转化治疗的疗效评估胆道恶性肿瘤转化治疗方案020304目录CONTENTS胆道恶性肿瘤转化治疗的术后管理0501胆道恶性肿瘤转化治疗概述胆道恶性肿瘤的流行病学特点胆道恶性肿瘤（BTC）包括胆管癌和胆囊癌，发病率逐年上升，且多数患者确诊时已为晚期，预后极差，5年生存率不足10%。中国胆道癌（BTC）疾病负担重，超60%的患者确诊时为晚期（III/IV期），约2/3不可切除。转化治疗的重要性转化治疗通过术前综合治疗将初始不可切除肿瘤转化为可根治性切除肿瘤，其目标是提高BTC患者的根治性切除率，提高患者远期生存率。转化治疗是提高胆道恶性肿瘤患者生存率的重要手段，可为患者带来潜在的治愈机会。转化治疗的现状与争议胆道恶性肿瘤的转化治疗尚处于探索阶段，目前存在的问题与争议主要聚焦于转化治疗患者的选择、转化治疗方式和方案的选择、转化治疗的周期、转化治疗效果评估、转化治疗后手术时机的选择、术后辅助治疗及未能成功转化患者的治疗方式等方面。转化治疗涉及多学科协作，包括胆道外科、影像科、病理科、肿瘤内科、放疗科、消化内科（肝病科）、介入科等，需要在MDT模式下开展。010203胆道恶性肿瘤的现状与挑战02胆道恶性肿瘤转化治疗模式MDT模式的必要性BTC转化治疗涉及学科较多，MDT模式可整合各学科优势，为患者提供个体化、精准化的治疗方案，提高治疗效果。MDT模式下，各学科分工明确，外科负责可切除性评估与手术规划，肿瘤内科负责制定系统治疗方案，放疗科负责评估是否联合局部放疗并制定方案，介入科负责TACE/HAIC技术实施，影像科负责影像学评估，病理科负责组织学诊断、分子检测及疗效评价。各中心应建立相对固定的胆道肿瘤MDT团队，在手术治疗前、中、后三个阶段对BTC患者进行全程医疗管理，包括可切除性评估、临床分期、病理检测、减黄、转化治疗方案制定、转化治疗效果评估、手术治疗及术后辅助治疗等。核心环节是患者的可切除性评估，首先筛选出适合转化治疗的不可切除患者，制定合理有效的转化治疗方案，以提高转化治疗成功率，最终通过围手术期管理，改善患者的预后。MDT模式的实施流程MDT模式的优势与挑战MDT模式的优势在于能够打破学科壁垒，促进各学科之间的沟通与协作，提高诊断和治疗的准确性和效率，为患者提供最佳的治疗方案。挑战包括需要协调各学科之间的时间和资源，确保团队成员之间的有效沟通和协作，以及需要不断更新和优化MDT模式的管理流程和工作机制。多学科协作（MDT）模式转化治疗主要适用于不符合根治性手术条件的局部进展期BTC患者，目标人群确定后，应充分评估患者全身状态、肝功能、胆道梗阻和感染情况，确保治疗的安全性和可行性。BTC可根治性切除的条件包括：肿瘤局限且满足R0切除的解剖条件，无远处淋巴结或远处器官转移；余肝功能足够代偿，可保存或重建其脉管结构；患者可耐受手术创伤。局部进展期患者的转化治疗虽然转化治疗主要针对局部进展期患者，但对于部分远处转移的患者，如果其体力状况较好，预期生存时间较长，且存在潜在的转化可能，也可考虑进行转化治疗。对于远处转移的患者，转化治疗的目标是控制肿瘤的生长和转移，延长患者的生存时间，提高生活质量。远处转移患者的转化治疗在筛选转化治疗人群时，需要综合考虑肿瘤的解剖学因素、生物学因素及患者的条件性因素，进行全面评估。评估方法包括影像学检查（CT、MRI、PET-CT等）、病理检测、基因检测等，以确定患者的肿瘤分期、分子特征及预后因素。转化治疗人群的筛选与评估转化治疗的适用人群03胆道恶性肿瘤转化治疗方案系统化疗方案目前尚无随机对照的三期临床试验证实局部进展期BTC患者可从转化化疗方案中获益，转化治疗方案多参考晚期BTC系统化疗方案。吉西他滨联合顺铂（GC）方案已成为晚期BTC患者标准一线治疗方案，吉西他滨联合替吉奥（GS）、卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）等方案显示疗效不劣于GC方案。靶向治疗联合化疗方案不同部位BTC的分子特征差异显著，靶向治疗主要集中于FGFR、IDH、HER2、BRAFV600E和VEGF等靶点，通常与化疗或免疫治疗联合用于BTC患者的转化治疗。西妥昔单抗联合化疗可提高BTC患者的降期手术机会及术后生存期，而VEGFR抑制剂联合化疗较单纯化疗有更高的ORR，并有部分完全缓解（CR）病例。BTC具有抑制性免疫微环境和较大分子异质性，单一靶向或免疫治疗效果有限，多项研究结果显示，靶免联合治疗可通过相互促进机制提升效果。多靶点酪氨酸激酶抑制剂，如仑伐替尼、安罗替尼及多纳非尼等通过抗血管生成等机制，与免疫及化疗联合应用，可提高晚期BTC患者的ORR、DCR及PFS，部分方案的根治性切除率接近50%。免疫+靶向治疗联合化疗方案近年来，免疫治疗联合化疗已成为晚期BTC系统治疗的一线标准方案。TOPAZ-1研究结果证实，度伐利尤单抗联合GC方案可改善患者的总体生存、PFS及ORR，缩短TTR且安全性良好，3年总体生存率是传统化疗的2倍，展现了全面的临床获益。免疫治疗联合化疗方案系统治疗方案放疗联合系统治疗放疗在BTC转化治疗中的应用有限，联合化疗的效果优于单独放疗。目前多将立体定向体外放疗用于肿瘤局部治疗。立体定向体外放疗联合GC方案显示较好的局部控制率和生存获益，具有可接受的安全性。胆管腔内局部治疗联合系统治疗光动力治疗利用光敏剂和激光高效选择性破坏肿瘤组织，可控制肝外胆管癌的局部浸润范围。一项Meta分析结果显示，对于肝外胆管癌，光动力治疗在延长患者生存期和支架通畅时间方面优于射频消融和单独支架治疗。经动脉介入治疗联合系统治疗TACE、HAIC和SIRT等介入治疗在局部晚期ICC中展现出了一定潜力。TACE尤其是药物洗脱微球经导管动脉化疗栓塞联合免疫治疗显示较高的缓解率及生存期。HAIC联合化疗可实现部分患者降期手术并延长生存期，SIRT联合化疗表现出较好的降期和延长生存作用，部分患者可达病理学完全缓解（pCR）。消融治疗联合系统治疗射频消融和微波消融通过高温消融肿瘤组织，在晚期ICC治疗中显示出一定的生存获益。一项研究结果表明，消融联合抗CTLA-4抑制剂曲美木单抗治疗在晚期BTC患者中显示出潜在的生存获益。局部治疗方案04胆道恶性肿瘤转化治疗的疗效评估影像学检查是评估胆道恶性肿瘤转化治疗疗效的重要手段，常用的影像学检查方法包括CT、MRI、PET-CT等。在治疗过程中，应定期进行影像学检查，以评估肿瘤的大小、形态、位置及与周围组织的关系，判断肿瘤是否缩小或消失，以及是否存在新的转移病灶。影像学评估生物标志物的检测可辅助评估胆道恶性肿瘤转化治疗的疗效，常用的生物标志物包括CA19-9、CEA等。在治疗过程中，应定期检测血清中生物标志物的水平，观察其变化趋势，以判断肿瘤的负荷及治疗反应。生物标志物评估病理学评估是判断肿瘤是否完全切除及是否存在残留肿瘤的重要依据，包括手术切除标本的病理检查及活检病理检查。对于接受转化治疗的患者，应在手术切除肿瘤后进行详细的病理学检查，评估肿瘤的切除范围、切缘情况及淋巴结转移情况。病理学评估患者的一般状况也是评估转化治疗疗效的重要因素之一，包括患者的体力状况、食欲、疼痛程度、生活质量等方面。在治疗过程中，应密切关注患者的一般状况变化，及时调整治疗方案，以提高患者的耐受性和生活质量。患者一般状况评估疗效评估的指标与方法根据RECIST1.1标准，肿瘤靶病灶的长径总和减少30%以上，且持续4周以上，可判断为部分缓解（PR）。对于胆道恶性肿瘤患者，PR的出现通常提示肿瘤对治疗有较好的反应，患者的生存预后可能较好。肿瘤靶病灶的长径总和增加20%以上，或出现一个或多个新病灶，可判断为疾病进展（PD）。PD的出现提示肿瘤对治疗无效，患者的生存预后可能较差，需要调整治疗方案。肿瘤靶病灶完全消失，且持续4周以上，可判断为完全缓解（CR）。CR的出现提示肿瘤已被完全控制，患者的生存预后可能较好，但需要长期随访以观察是否有复发。肿瘤靶病灶的长径总和缩小未达到PR的标准，且无新病灶出现，可判断为疾病稳定（SD）。SD的出现提示肿瘤在治疗过程中未发生明显的进展，但也没有明显的缩小，患者的生存预后可能处于中间状态。部分缓解（PR）的判断标准疾病稳定（SD）的判断标准疾病进展（PD）的判断标准完全缓解（CR）的判断标准疗效评估的标准与判断目前对于BTC转化治疗的最佳周期尚无定论，患者可先接受2~4周期的治疗，在治疗期间应密切通过影像学检查评估治疗过程中肿瘤最大径变化，结合肿瘤学标志物及患者一般状况的变化，进行疗效评估，根据实际情况进行个体化调整。疗效评估PR、体能状态较好的患者可进行4~6周期的治疗，在治疗过程中应实施全程管理和动态评估。疗效评估的周期在转化治疗过程中，应根据疗效评估结果及时调整治疗方案，对于疗效不佳的患者，应考虑更换治疗方案或增加其他治疗手段。对于疗效较好的患者，应继续巩固治疗，并密切监测病情变化，防止肿瘤复发。动态管理的重要性建立完善的随访制度，定期对患者进行随访，包括影像学检查、病理学检查、生物标志物检测及患者一般状况评估等。根据随访结果，及时调整治疗方案，对于出现复发或进展的患者，应考虑进行二线治疗或参加临床试验。动态管理的实施策略疗效评估的周期与动态管理05胆道恶性肿瘤转化治疗的术后管理术后辅助治疗的必要性术后辅助治疗有助于进一步清除患者体内残余的肿瘤细胞，降低术后肿瘤复发的风险，延长患者术后生存时间。转化治疗成功的患者，建议在药物累积剂量不超过安全阈值的前提下，优先延续原方案完成6~8周期的围手术期治疗。术后辅助治疗的实施与监测在辅助治疗期间，每3个月随访一次，监测患者肿瘤学标志物及影像学变化。对于达到pCR的患者，连续2次影像学检查结果显示无肿瘤转移复发，连续3个月肿瘤学标志物正常且无上升趋势时，可考虑停药。术后辅助治疗的方案选择对于达到pCR的患者，可根据监测情况缩短辅助治疗时间。在辅助治疗过程中，应密切监测不良反应，一旦出现严重不良反应或患者不能耐受，应及时减药或停药。术后辅助治疗术后随访与监测是早期发现肿瘤复发和转移的重要手段，对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。定期随访可及时发现患者的病情变化，调整治疗方案，提高患者的治疗效果。随访与监测的重要性术后随访频率一般为每3个月一次，随访内容包括病史采集、体格检查、血清肿瘤标志物检测、影像学检查等。对于高危患者，随访频率可适当增加，随访内容可根据患者的具体情况进行调整。随访与监测的频率与内容在随访与监测过程中，可能会出现患者依从性差、随访信息不完整等问题。为提高患者的依从性，应加强患者的健康教育，提高患者对疾病的认识和治疗的重视程度。同时，应建立完善的随访信息管理系统，确保随访信息的完整性和准确性。随访与监测中的问题与对策术后随访与监测术后并发症的类型与发生率胆道恶性肿瘤术后常见的并发症包括胆漏、出血、感染、肝功能衰竭等。不同手术方式和患者个体差异，术后并发症的发生率也有所不同。术后并发症的处理