急性胰腺炎诊治指南（2021）解读

急性胰腺炎诊治指南（2021）解读主讲人：XXX2025.5急性胰腺炎的诊断01急性胰腺炎的早期治疗02急性胰腺炎的后期治疗03急性胰腺炎的随访策略04目录指南的临床应用与展望05急性胰腺炎的诊断01010302诊断标准急性胰腺炎的诊断标准包括上腹部持续性疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍、腹部影像学检查结果符合急性胰腺炎影像学改变，符合2项即可诊断。诊断时需结合临床症状、实验室检查及影像学检查，其中影像学检查可帮助明确胰腺病变范围及程度，实验室检查中脂肪酶特异度优于淀粉酶。病因诊断胆石症是我国急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒，其他原因还包括药物、ERCP术后、高钙血症等，明确病因有助于针对性治疗及预防复发。对于可疑胆源性急性胰腺炎的患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石，必要时可行MRCP或EUS检查。影像学检查腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法，早期典型表现为胰腺水肿、胰周渗出等，CT增强扫描可准确反映胰腺坏死及其范围。MRI可用于碘造影剂过敏、肾功能不全等患者，其检查胰腺水肿的灵敏度优于CT，但对诊断积聚液体中气泡的灵敏度较差。诊断标准与方法RAC将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP），MAP病死率极低，MSAP病死率低，SAP病死率高。RAC分级简单实用，被广泛应用于临床，其依据是器官功能障碍持续时间和局部并发症情况，器官功能障碍的诊断基于改良Marshall评分系统。01修订版Atlanta分级（RAC）DBC基于器官功能障碍和感染两项预后因素进行分类，分为轻型、中型、重型和危重型急性胰腺炎，重型和危重型病死率高。DBC分级需明确是否存在胰腺和（或）胰周感染，不适用于病程早期，与RAC分级在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。02基于决定因素的分级（DBC）目前尚无准确的SAP预测系统，临床上曾提出多种评分系统，但均存在不足，不能满足临床需求，严密监测患者生命体征及器官功能至关重要。对存在器官功能障碍的患者，应进入ICU治疗，早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善患者预后。03预测系统严重程度分级01早期与后期急性胰腺炎的病程可分为早期（发病≤2周）和后期（>2周），早期特点为出现SIRS及器官功能障碍，后期特点为可能出现持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。两个阶段相互重叠，分别对应病程中的两个死亡高峰，早期与后期的临床特征存在一定重叠，但分期系统的意义在于提示此临床阶段患者主要的病理生理特点，并给予相应的治疗。03全身并发症全身并发症主要有SIRS、脓毒症、MODS、ACS等，ACS是SAP早期的严重并发症，表现为腹内压增高及继发性器官功能障碍，是SAP病人死亡的重要原因。新版指南延续并再次强调了对ACS病人早期采用积极保守治疗的策略，不建议早期进行开放手术，同时增加了关于ACS的早期处理、器官功能监测和支持的推荐意见。02局部并发症随着病程进展，可在胰腺局部或周围形成不同形态特征的坏死性病灶，依据有无液体积聚和组织坏死，将局部并发症分为APFC、ANC、PPs和WON。无症状的PPs及WON无需外科干预，而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则。病程分期急性胰腺炎的早期治疗02目标导向性液体治疗模式有助于改善组织灌注，指导液体入量，以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速度控制5~10mL/（kg·h）。通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考指标，充分体现出了目标导向液体治疗模式在临床治疗中的优势。液体复苏过程中需密切监测患者的生命体征和血流动力学指标，及时调整补液速度和量，避免液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。对持续存在低血压的急性胰腺炎患者，可在液体复苏过程中或之后给予去甲肾上腺素提升血压，以维持有效的组织灌注。对于老年患者、合并心血管疾病或肾功能不全的患者，液体治疗需更加谨慎，根据患者的具体情况调整液体种类和用量，避免加重心脏负担或引起肾功能进一步恶化。目标导向性液体治疗液体复苏的监测与调整特殊情况下的液体治疗液体治疗针对急性胰腺炎的镇痛药物主要包括非甾体药物、阿片类药物等，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼，对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的患者，可考虑使用硬膜外镇痛。目前推荐对急性胰腺炎患者按照围手术期急性疼痛方式（全身给药与局部给药联合，患者自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗，以提高镇痛效果，减少药物不良反应。镇痛药物的选择明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院24小时内接受镇痛治疗，治疗过程中需密切观察患者的疼痛程度和生命体征变化，及时调整镇痛药物的剂量和给药方式。定期对患者的疼痛进行评估，采用视觉模拟评分法（VAS）等量化工具，以确保镇痛效果达到最佳，同时避免过度镇痛导致的呼吸抑制等不良反应。镇痛治疗的时机与评估在镇痛治疗过程中，需注意药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等，及时采取相应的措施进行处理，同时加强对患者的护理和监测，确保患者的安全。镇痛治疗的注意事项镇痛治疗03.01.02.肠内营养的重要性早期肠内营养支持对急性胰腺炎患者恢复有促进作用，有助于保护肠黏膜屏障，抑制胃肠道细菌易位，从而降低感染性胰腺坏死和全身炎性反应的发生风险。与肠外营养相比，肠内营养可降低感染性并发症、MODS和死亡的发生率，且鼻胃管有较好的安全性和可行性，在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养。肠内营养的实施对于不能经口进食的患者，优先选用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养，营养制剂的选择应根据患者的具体情况，一般推荐使用短肽型或整蛋白型营养制剂。肠内营养的输注速度应逐渐增加，初始可采用低速输注，观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应，若耐受良好，则逐渐增加输注速度和量，直至达到目标喂养量。肠外营养的应用对于存在肠内营养禁忌或肠内营养无法满足营养需求的患者，可考虑使用肠外营养，但需严格掌握适应证，避免过度使用肠外营养导致的并发症。肠外营养的配方应根据患者的身体状况、营养需求和肝肾功能等情况进行个体化调整，同时注意监测患者的血糖、电解质等指标，及时纠正异常。营养支持胆源性胰腺炎的ERCP治疗急诊ERCP仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎（入院24小时内）或持续胆道梗阻（可放宽至入院后72小时内）的患者，对于缓解胆源性胰腺炎的病情无益。对于可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院时或发病初期常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石，以确定是否需要行ERCP治疗。01ERCP治疗的注意事项ERCP操作过程中需严格遵守无菌操作原则，避免引起胆道感染等并发症，同时应由经验丰富的内镜医师进行操作，以提高手术成功率和降低并发症发生率。术后需密切观察患者的病情变化，注意有无发热、腹痛加重、黄疸加重等胆道感染或胰腺炎加重的表现，及时给予相应的处理措施。02急诊ERCP的指征和时机ACS是SAP早期的严重并发症，当腹内压>20mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。诊断ACS需综合考虑患者的临床表现、腹内压监测结果及器官功能障碍情况，及时识别ACS的发生，以便早期进行干预。ACS的诊断与评估ACS的治疗策略ACS的治疗原则是及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等，不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。常用的治疗措施包括使用镇痛药、镇静药、肌松药等药物，胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等，必要时可行经皮穿刺引流，以减轻腹内压，改善患者的病情。ACS治疗的注意事项在治疗ACS过程中，需密切监测患者的腹内压变化及器官功能状态，及时调整治疗方案，同时注意避免过度降低腹内压导致的低血压等不良反应。对于经保守治疗无效的患者，需重新评估病情，必要时可考虑手术治疗，但手术时机和方式需根据患者的具体情况慎重选择。ACS的处理01抗菌药物的选择与调整选择抗菌药物时需根据感染的可能来源和病原菌种类，选用广谱、抗菌活性强且对胰腺组织穿透性好的药物，同时注意药物的不良反应和相互作用。在治疗过程中，应定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，评估抗菌药物的治疗效果，若治疗效果不佳或出现耐药菌感染，应及时调整抗菌药物方案。02抗菌药物使用的注意事项抗菌药物的使用需严格遵循医嘱，避免滥用或长期使用，同时加强对患者的护理和监测，注意观察患者有无药物不良反应，如皮疹、腹泻、肝肾功能损害等，及时给予相应的处理措施。03抗菌药物使用的指征对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染风险。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物。预防性抗菌药物的使用中药（大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进患者胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。中药治疗需根据患者的具体病情和体质进行辨证施治，采用个体化的治疗方案，同时注意中药的煎煮方法和服用时间，以提高治疗效果。中药治疗02对于高脂血症性急性胰腺炎，除急性胰腺炎的常规治疗外，还需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平，如使用降血脂药物及其他辅助降脂手段。其他如质子泵抑制剂等药物在急性胰腺炎治疗中的作用尚需进一步明确，需根据患者的具体病情和并发症情况谨慎使用。其他药物03目前有关蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂，如生长抑素及其类似物在急性胰腺炎中的治疗价值尚缺乏高质量的临床证据，其在急性胰腺炎治疗中的作用仍需进一步研究。在临床实践中，对于部分病情较重或有高危因素的患者，可在综合考虑患者的具体情况后，谨慎使用胰酶抑制剂，但需注意其可能带来的不良反应，如低血糖、电解质紊乱等。胰酶抑制剂01其他药物治疗急性胰腺炎的后期治疗03IPN的诊断IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染，发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用，部分感染严重的患者可出现全身情况恶化。动态监测白细胞计数、C反应蛋白、IL-6、降钙素原等实验室指标有助于IPN的诊断及疗效判断，影像学检查对判断感染范围、评估严重程度及选择后续治疗措施有至关重要的作用。IPN的手术时机与方式IPN的手术干预时机应至少延迟到发病4周以后，延迟手术至发病4周后是基于既往开腹手术时代积累的证据，即延迟手术病人预后优于早期手术者。目前，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，“Step-up”方式已经成为IPN的首选治疗策略，但并非所有患者均需要“Step-up”方式，对部分全身状态较好的IPN患者，可考虑进行“一步法”手术。IPN的治疗策略IPN的主要治疗手段包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流（PCD）或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。应用抗菌药物是治疗IPN的重要手段，对考虑IPN的患者应经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液细菌培养，根据药物敏感性试验结果调整抗菌药物，以减少耐药菌的产生。感染性胰腺坏死（IPN）的诊断与治疗无症状的PPs及WON无需外科干预，对于有症状或并发症的PPs和WON，可采用经皮穿刺引流、内镜下引流或手术切除等方法进行治疗。治疗方式的选择需根据囊肿的大小、位置、症状严重程度及患者的全身状况等因素综合考虑，同时注意预防感染等并发症的发生。胰腺假性囊肿（PPs）和包裹性坏死（WON）急性胰腺炎后发生的肠瘘以结肠瘘常见，多由胰液腐蚀或手术操作等原因引起，治疗方式包括通畅引流及造口转流手术。对于发生腹腔出血的患者，建议先行血管造影检查明确出血部位，如为动脉性出血，则行血管栓塞术治疗；如未明确出血部位或栓塞失败、出血持续者，可行手术治疗。出血、消化道瘘等并发症其他局部并发症的处理01MDT模式的必要性急性胰腺炎特别是伴多种并发症的SAP的治疗是涉及多个学科的复杂问题，采用MDT模式有助于优化医疗资源配置，各科室共同探讨治疗方案，提升诊疗水平。MDT模式可充分发挥各学科的优势，为患者提供个体化的治疗方案，提高治疗效果，降低病死率和改善患者预后。03MDT模式的优势MDT模式可提高诊断的准确性和及时性，避免误诊和漏诊，同时减少不必要的检查和治疗，降低患者的医疗费用。通过多学科协作，可提高患者的治疗效果和生活质量，缩短住院时间，降低病死率，为患者提供更全面、更优质的医疗服务。02MDT模式的实施MDT团队通常包括外科、消化内科、急诊科、重症医学科、感染科、介入科、营养科、康复科等多个学科的专家，团队成员需密切协作，定期召开病例讨论会，共同制定患者的治疗计划。在治疗过程中，各学科需根据患者病情的变化及时调整治疗方案，同时加强对患者的护理和监测，确保治疗方案的顺利实施。多学科综合治疗协作组（MDT）模式急性胰腺炎的随访策略04病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段，针对不同病因采取相应的治疗措施，如胆囊切除术预防胆源性胰腺炎复发，控制血脂预防高脂血症性胰腺炎复发，戒酒预防酒精性胰腺炎复发。对于有复发风险的患者，需定期进行随访，监测相关指标，及时发现并处理可能导致复发的因素，降低复发率。预防复发01文献报道，急性胰腺炎患者1年内胰腺外分泌功能不全的发生率为61%~85%，部分患者的外分泌功能不全会持续6~18个月；约1/3的患者会出现胰腺内分泌功能不全，约40%的患者会在急性胰腺炎后出现糖尿病或糖尿病前驱表现。定期随访可及时发现患者的远期并发症，如胰腺功能不全、糖尿病等，以便早期进行干预和治疗，改善患者的生活质量。监测远期并发症02随访的重要性随访时间MAP患者随访至出院后6个月，MSAP及SAP患者至少持续至出院后18个月，每6个月对胰腺功能进行评估，并注意是否出现远期并发症及病因是否去除。随访时间的确定需根据患者的病情严重程度和恢复情况个体化调整，对于病情复杂或有高危因素的患者，可适当增加随访频率。随访内容随访内容包括对胰腺功能的评估，如血清淀粉酶、脂肪酶、血糖、胰岛素等指标的检测，以及腹部超声、CT等影像学检查，了解胰腺的形态和功能变化。同时，还需关注患者的饮食、生活方式、精神状态等，给予相应的指导和建议，帮助患者建立健康的生活方式，促进康复。随访的时间与内容在随访过程中，加强对患者的健康教育，向患者及家属讲解急性胰腺炎的病因、预防措施、生活方式调整等方面的知识，提高患者的自我保健意识和能力。教育内容包括饮食指导，如低脂饮食、避免暴饮暴食等；生活方式建议，如戒酒、避免过度劳累等；以及心理支持，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，增强战胜疾病的信心。患者教育建立患者的长期管