胃造瘘手术协议书

胃造瘘手术协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________鉴于甲方因[具体病情]需要进行胃造瘘手术，乙方具备实施该手术的医疗资质和条件，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方实施胃造瘘手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：胃造瘘手术2.手术内容：乙方通过外科手术的方式，在甲方胃部建立一个造瘘口，以解决甲方进食、营养供给等问题。具体手术操作包括但不限于切开腹壁、暴露胃部、确定造瘘位置、制作造瘘口、安置造瘘管等步骤，并在术后进行必要的护理和观察。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解胃造瘘手术的详细信息，包括手术方案、风险、预期效果等。有权在手术前自主选择是否进行手术，并决定是否签署本协议。有权要求乙方提供与手术相关的医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前各项检查，配合乙方做好手术前的准备工作。签署本协议后，按照约定支付手术费用及相关费用。在术后按照乙方的医嘱进行护理和康复，如有任何不适及时告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知病情及相关信息，并根据甲方的身体状况制定合理的手术方案。有权按照本协议及相关法律法规的规定收取手术费用及相关费用。在手术过程中，有权根据实际情况采取必要的医疗措施，以确保手术的顺利进行和甲方的安全。2.义务向甲方充分说明胃造瘘手术的目的、方法、步骤、风险、并发症等情况，确保甲方对手术有充分的了解，并在甲方签署本协议前取得甲方的书面同意。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定合理的手术方案，确保手术质量和医疗安全。安排具备相应资质和经验的医务人员为甲方实施手术，并在手术过程中尽到谨慎、勤勉的义务。在术后为甲方提供必要的护理和康复指导，定期对甲方进行随访，了解术后恢复情况，并给予相应的建议和治疗。妥善保管甲方的病历资料及相关信息，不得泄露甲方的隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次胃造瘘手术费用共计人民币[X]元，此费用包含手术费、麻醉费、手术耗材费、护理费等与手术直接相关的费用，但不包括可能出现的特殊检查、治疗费用以及术后因并发症等产生的额外费用。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；在手术前[X]个工作日内，支付剩余手术费用，即人民币[X]元。乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方出具正式发票。四、手术风险及并发症1.手术风险麻醉风险：包括但不限于麻醉药物过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等，严重时可危及生命。出血风险：手术过程中可能出现出血情况，需要进行止血处理，甚至可能需要输血或再次手术止血。感染风险：术后可能发生切口感染、肺部感染、腹腔感染等，需要使用抗生素治疗，严重时可能导致感染性休克。吻合口漏风险：胃造瘘口与周围组织的吻合处可能出现渗漏，引起腹膜炎等严重并发症，需要再次手术处理。造瘘管堵塞或移位风险：术后造瘘管可能出现堵塞或移位，影响造瘘效果，需要进行相应的处理。其他风险：如术中损伤周围组织器官、术后出现肠梗阻、肠粘连等，具体风险可能因个体差异而有所不同。2.并发症除上述手术风险可能引发的并发症外，胃造瘘手术后还可能出现一些其他并发症，如营养不良、电解质紊乱、造瘘口周围皮肤糜烂等，乙方将根据具体情况采取相应的治疗措施。乙方已向甲方详细说明上述手术风险及并发症，甲方充分理解并愿意承担手术可能带来的风险及后果。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付手术费用及相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术或终止本协议，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方未如实告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致手术出现不良后果的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担任何赔偿责任。若甲方违反乙方的医嘱，不配合术后护理和康复，导致手术效果不佳或出现并发症的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担任何赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的手术方案、医疗质量标准为甲方实施手术，或因乙方医务人员的过错导致手术失败或出现医疗事故的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还甲方已支付的手术费用、赔偿甲方因此遭受的经济损失、承担甲方后续治疗费用等。若乙方泄露甲方的隐私，给甲方造成不良影响或经济损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照本协议约定为甲方提供术后护理和康复指导，或未及时对甲方进行随访，导致甲方出现病情延误或其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。