向医院索赔协议书

向医院索赔协议书甲方（患者方）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________家庭住址：__________联系电话：__________乙方（医院方）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方在乙方处接受医疗服务过程中认为自身权益受到损害，双方经友好协商，就甲方因乙方医疗行为引发的索赔事宜，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：一、医疗服务情况概述（一）就诊过程甲方于____年__月__日因______（具体病情）前往乙方处就诊，乙方对甲方进行了______（检查项目）、______（诊断结论）等一系列医疗行为，并采取了相应的治疗措施，包括______（治疗手段）。（二）医疗服务内容详细说明1.检查方面乙方为甲方安排了______（各项检查项目），检查过程中乙方医护人员应按照医疗规范操作设备，但据甲方称，在______（某项具体检查）时，乙方医护人员操作存在不规范之处，导致甲方______（描述由此可能产生的不良影响）。检查报告出具时间为____年__月__日，报告结果显示甲方患有______（疾病诊断结果），但甲方认为报告中的部分数据与自身实际身体状况不符，怀疑检查结果存在误差。2.治疗方面基于检查结果，乙方为甲方制定了治疗方案，包括______（治疗手段及药物使用情况）。在治疗过程中，甲方出现了______（不良反应或病情变化情况），甲方认为该情况与乙方的治疗行为存在关联。乙方在治疗过程中，未充分向甲方及家属详细说明治疗的风险、替代方案等相关情况，导致甲方在对治疗方案选择及风险认知方面存在不足。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方对其医疗行为作出合理说明，包括诊断依据、治疗方案制定理由、治疗过程中出现的问题及处理措施等。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，并对乙方存在的过错提出异议。因乙方医疗行为导致自身权益受损，有权依据相关法律法规及本协议向乙方提出索赔要求。2.义务如实向乙方陈述病情及自身健康状况，积极配合乙方进行各项检查、治疗等医疗活动。按照本协议约定及乙方要求提供相关证明材料，协助乙方处理索赔事宜。在与乙方协商索赔事宜过程中，保持理性、客观，不得采取过激行为影响乙方正常医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供病情等相关信息，以便准确进行诊断和治疗。对甲方提出的索赔要求，有权依据事实和法律法规进行抗辩，并要求甲方提供相应证据证明其主张。2.义务严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。对甲方的病情及治疗情况进行详细记录，并妥善保管相关病历资料、检查报告等，以便在争议发生时能够提供完整的诊疗依据。在接到甲方索赔要求后，及时组织相关专家对医疗行为进行评估，并根据评估结果与甲方进行沟通协商，如确属乙方责任，应承担相应的赔偿责任。三、索赔事项及金额（一）索赔事项1.甲方认为乙方在医疗服务过程中存在以下过错行为：在检查环节，操作不规范导致检查结果不准确，影响后续诊断和治疗。治疗过程中未充分履行告知义务，致使甲方对治疗风险及替代方案了解不足，无法做出充分自主的医疗决策。治疗行为引发甲方出现不良反应，且未及时有效处理，加重了甲方的痛苦和病情。2.上述过错行为给甲方造成了以下损害后果：身体方面，甲方出现了______（具体身体不适症状或病情加重情况），经专业机构评估，预计需要______（后续治疗措施及大致康复时间）才能恢复，且可能存在一定的后遗症风险。精神方面，甲方因医疗过程中的种种问题遭受了较大的精神痛苦，出现了______（精神症状，如焦虑、抑郁等），严重影响了日常生活质量。经济方面，甲方为本次就医已支付医疗费用______元，后续预计还需支付治疗费用______元，因就医产生的交通费用______元、护理费用______元等，总计经济损失______元。（二）索赔金额基于上述索赔事项及损害后果，甲方要求乙方赔偿各项损失共计人民币______元，具体明细如下：1.医疗费：______元，包括已发生的医疗费用______元及后续预计治疗费用______元。提供相关医疗费用票据及诊断证明等作为依据。2.误工费：______元，甲方因本次就医无法正常工作，按照甲方月平均工资______元，误工天数______天计算。提供甲方所在单位出具的误工证明及工资发放记录。3.护理费：______元，因甲方需要专人护理，按照当地护工市场标准，每天______元，护理期限______天计算。提供护理协议或相关支付凭证。4.交通费：______元，凭交通票据计算，包括往返医院就诊、复查等产生的费用。5.住院伙食补助费：______元，按照住院天数______天，每天______元标准计算。6.营养费：______元，根据甲方身体状况及医嘱，需加强营养，按照每天______元，营养期限______天计算。7.精神损害抚慰金：______元，考虑到甲方所遭受的精神痛苦程度及乙方过错程度等因素确定。四、赔偿方式及支付时间（一）赔偿方式乙方同意以货币形式向甲方支付上述索赔款项。（二）支付时间双方协商一致，乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定收款账户信息如下：开户银行：__________账户名称：__________账号：__________五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或采取过激行为影响乙方正常医疗秩序，导致乙方无法正常处理索赔事宜或造成乙方额外损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，并返还乙方已支付的部分或全部赔偿款项。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方对甲方的索赔要求故意拖延处理或拒绝承担赔偿责任，给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中，双方应首先通过友好协商解决争议。协商期限为自争议发生之日起______个工作日内。（二）诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）保密条款双方应对在协商及履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若一方出现根本违约行为或因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应责任。（三）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________签订日期：____年__月__日乙方（签字/盖章）：__________签订日期：__