非因工死亡调解协议书

非因工死亡调解协议书甲方（死者家属）：姓名：______，性别：______，身份证号：______，联系地址：______，联系电话：______与死者关系：______乙方（用人单位）：名称：______，统一社会信用代码：______，住所地：______，联系电话：______法定代表人：______，职务：______鉴于[死者姓名]（身份证号：______）于______年______月______日在乙方处工作期间，非因工死亡。为妥善解决[死者姓名]非因工死亡相关事宜，甲乙双方经友好协商，在平等、自愿、公平的基础上，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就赔偿及补偿等事宜达成如下协议：一、死亡情况概述[死者姓名]在乙方单位工作期间，于______年______月______日______时左右，在[工作地点具体位置]突发疾病（或遭遇意外事件，详细说明事件经过），经送医抢救无效，于______年______月______日死亡。二、双方确认的赔偿及补偿项目、金额及支付方式（一）丧葬补助金乙方同意向甲方支付丧葬补助金，金额为人民币______元（大写：______元整）。丧葬补助金用于支付[死者姓名]的丧葬费用，具体包括但不限于遗体运送、冷藏、火化、骨灰盒购置、墓地安葬等相关费用。（二）一次性抚恤金乙方同意向甲方支付一次性抚恤金，金额为人民币______元（大写：______元整）。该一次性抚恤金是对甲方因[死者姓名]非因工死亡所遭受精神痛苦和经济损失的一种补偿。（三）供养亲属抚恤金经双方核实确认，[死者姓名]生前需供养的亲属情况如下：1.父亲：______，性别：______，身份证号：______，年龄：______，与死者关系：______，现无劳动能力且无其他生活来源。2.母亲：______，性别：______，身份证号：______，年龄：______，与死者关系：______，现无劳动能力且无其他生活来源。3.配偶：______，性别：______，身份证号：______，年龄：______，与死者关系：______，现无劳动能力且无其他生活来源。4.子女：______，性别：______，身份证号：______，年龄：______，与死者关系：______，现未成年（或虽已成年但因残疾等原因无劳动能力且无其他生活来源）。乙方同意按照法律规定及实际情况，向上述供养亲属支付供养亲属抚恤金，具体支付标准及金额如下：1.父亲：每月支付人民币______元（大写：______元整），直至其年满______周岁或死亡或恢复劳动能力或有其他生活来源时止。2.母亲：每月支付人民币______元（大写：______元整），直至其年满______周岁或死亡或恢复劳动能力或有其他生活来源时止。3.配偶：每月支付人民币______元（大写：______元整），直至其年满______周岁或死亡或再婚或恢复劳动能力或有其他生活来源时止。4.子女：[具体子女姓名1]：每月支付人民币______元（大写：______元整），直至其年满______周岁或死亡或恢复劳动能力或有其他生活来源时止。[具体子女姓名2]：每月支付人民币______元（大写：______元整），直至其年满______周岁或死亡或恢复劳动能力或有其他生活来源时止。......（如有其他子女，依次罗列）供养亲属抚恤金自[死者姓名]死亡次月起开始支付，乙方应于每月______日前将当月抚恤金足额支付至甲方指定的银行账户。（四）支付方式乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将丧葬补助金和一次性抚恤金一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：______账户名称：______账号：______供养亲属抚恤金按照上述支付标准及时间，按月支付至甲方指定的银行账户。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方按照本协议约定支付丧葬补助金、一次性抚恤金及供养亲属抚恤金。2.甲方应向乙方提供真实、有效的证明材料，用于核实[死者姓名]的身份信息、亲属关系以及供养亲属的相关情况。3.甲方应积极配合乙方办理与非因工死亡相关的手续，包括但不限于提供死亡证明、亲属关系证明等文件，并按照乙方要求签署相关文件。4.甲方承诺在收到乙方支付的各项费用后，不得再就[死者姓名]非因工死亡事宜向乙方提出任何其他赔偿或补偿要求（法律法规另有规定的除外）。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方提供真实、有效的证明材料，以核实本协议所涉及的各项信息。2.乙方应按照本协议约定的时间和金额，及时、足额向甲方支付丧葬补助金、一次性抚恤金及供养亲属抚恤金。3.乙方应协助甲方办理与[死者姓名]非因工死亡相关的手续，如开具死亡证明、协助办理社保理赔等事宜（如有需要）。4.乙方承诺在支付各项费用后，甲方不得再就[死者姓名]非因工死亡事宜向乙方主张任何权利（法律法规另有规定的除外）。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照约定提供真实、有效的证明材料或未配合乙方办理相关手续，导致乙方无法按照协议支付费用或产生其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，未按照约定的时间和金额支付丧葬补助金、一次性抚恤金及供养亲属抚恤金，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付的费用及违约金，同时乙方应按照本协议总金额的______%向甲方支付赔偿金。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等实现债权的费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。2.本协议履行过程中，如有未尽事宜或需要变更协议内容，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。3.本协议附件包括：[死者姓名]的死亡证明、亲属关系证明、供养亲属身份证明及相关材料等，与本协议正文具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：______签订日期：______年______月