支付医保总控付费协议书

支付医保总控付费协议书甲方（医保机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲方负责医保基金的管理与支付，乙方为依法设立并提供医疗服务的医疗机构，为规范医保费用支付行为，保障医保基金合理使用，维护参保人员权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，就医保总控付费事宜达成如下协议：一、协议背景与目的随着医疗保障制度的不断完善，为有效控制医保费用不合理增长，提高医保基金使用效率，确保医疗服务质量，甲乙双方在遵循医保政策和法律法规的基础上，签订本支付医保总控付费协议书，明确双方权利义务及相关事宜。二、标的物或服务具体描述1.服务范围乙方为参保人员提供符合国家和地方医保政策规定的各类医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、药品供应、检查检验、手术治疗等。乙方应严格按照临床诊疗指南、医疗技术操作规范以及医保目录等规定开展医疗服务活动，确保医疗服务的安全性、有效性和合理性。2.医保支付范围甲方按照医保政策规定的支付范围，对乙方提供的符合条件的医疗服务费用进行支付。医保支付范围依据国家和地方医保目录确定，乙方应优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，因病情需要使用医保目录外项目的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行相关告知义务。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括医疗服务质量、费用合理性、医保政策执行情况等，乙方应予以配合并提供相关资料。根据医保基金收支情况、医疗费用增长趋势以及医保政策调整等因素，合理确定医保总控指标，并有权根据实际情况对总控指标进行调整。对乙方违反医保政策规定、骗取套取医保基金等行为，有权按照相关法律法规和医保政策规定进行处理，包括但不限于拒付违规费用、暂停医保结算、解除服务协议等。2.义务按照本协议约定及时、足额向乙方支付医保费用。定期向乙方通报医保基金收支情况、医保政策调整信息等，为乙方提供医保管理相关培训和指导，协助乙方做好医保服务工作。对乙方提出的关于医保政策、结算等方面的疑问和问题，应及时给予解答和处理。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的医保费用。对甲方的医保管理工作提出意见和建议，有权要求甲方对不合理的医保管理要求进行调整。在医保服务过程中，因甲方原因导致乙方医保费用结算延迟或无法结算的，乙方有权要求甲方承担相应责任。2.义务严格遵守国家和地方医保政策法规，执行医保服务协议，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，保障参保人员合法权益。建立健全内部医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员，负责本机构医保工作的管理与协调，加强对医务人员的医保政策培训，提高全员医保政策知晓率和执行能力。按照医保信息系统建设要求，及时准确上传医保服务数据，保证数据的真实性、完整性和及时性，配合甲方做好医保费用审核、结算等工作。合理控制医疗费用，严格执行医保目录，规范诊疗行为，避免过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为的发生。对参保人员的医疗费用进行合理测算和控制，确保医保费用在总控指标范围内合理增长。主动接受甲方及相关部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改。积极配合甲方开展医保费用审核、病历审查等工作，如实提供相关资料和信息。做好医保政策宣传和解释工作，向参保人员告知医保待遇、报销流程等相关信息，引导参保人员合理就医。四、医保总控指标及结算方式（一）医保总控指标1.甲方根据乙方上年度医保服务情况、医疗业务规模、费用增长趋势等因素，确定乙方本年度医保总控指标为人民币______元。该总控指标包括门诊费用、住院费用、药品费用、诊疗项目费用等医保支付范围内的各项费用总和。2.医保总控指标实行按月预拨、年度清算的方式。甲方每月按照上月医保费用实际发生额的一定比例预拨医保费用给乙方，年度终了后，根据乙方全年实际发生的医保费用及本协议约定进行清算。（二）结算方式1.乙方应在每月______日前，将上月医保费用结算报表及相关资料报送甲方。甲方在收到乙方结算资料后的______个工作日内完成审核，审核无误后，按照本协议约定的结算方式支付医保费用。2.医保费用结算按照以下公式计算：本月医保支付金额=本月医保费用审核金额×（1质量保证金比例）。质量保证金比例为______%，甲方在年度清算时根据乙方全年医保服务质量情况进行结算。若乙方全年医保服务质量符合要求，质量保证金全额返还；若乙方存在违规行为，甲方将按照相关规定扣除相应质量保证金。3.对于乙方提供的医保服务费用，甲方按照医保政策规定的支付标准进行审核结算。属于医保目录内甲类项目的，按照规定的支付比例全额支付；属于乙类项目的，先由参保人员个人按照规定比例自付后，再按照医保支付比例支付；属于医保目录外项目的，医保基金不予支付，由参保人员个人承担费用。4.乙方应按照甲方要求提供完整、准确的医保费用结算资料，包括但不限于医保结算报表、医疗费用明细清单、住院病历、门诊处方等。结算资料应加盖乙方公章，并保证其真实性、合法性和完整性。甲方有权对乙方提供的结算资料进行核实，如发现资料虚假或不完整，甲方有权拒付相关费用，并要求乙方限期补充或更正资料。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额向乙方支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停医保服务，由此造成的损失由甲方承担。2.因甲方原因导致医保费用结算延迟或无法结算，给乙方造成经济损失的，甲方应承担相应赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方违反医保政策法规、本协议约定或存在骗取套取医保基金等违规行为的，甲方有权按照以下方式处理：对于乙方违规发生的医保费用，甲方不予支付，并追回已支付的违规费用。按照违规费用金额的______倍处以罚款。根据违规情节轻重，暂停乙方医保服务______日至______日不等；情节严重的，解除服务协议，乙方在______年内不得申请医保定点服务资格。乙方违规行为涉嫌违法犯罪的，甲方将依法移交司法机关处理。2.乙方未按照本协议约定控制医疗费用，导致医保费用超出总控指标的，超出部分由乙方自行承担。甲方有权在年度清算时扣除超出部分费用，并根据情节轻重对乙方进行警告、暂停医保服务等处理。3.乙方未按照规定及时、准确上传医保服务数据或提供虚假结算资料的，甲方有权暂停医保费用结算，并要求乙方限期整改。整改期间，乙方应自行承担因数据问题或资料虚假导致的一切后果。若乙方逾期未整改或整改后仍不符合要求的，甲方有权按照本协议约定追究乙方违约责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为______年。协议期满前______个月，双方应进行协商，如无异议，则本协议自动延续______年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。