十九项医疗核心制度

医疗核心制度目录

(以此为依据，可以结合本医院实际情况，适当修改、补充、完善)

1.首诊负责制度12.病历书写基本规范与管理制度

2.三级医师查房制度13.分级护理制度

3.疑难病例讨论制度14.丢疗技术准入制度

4.会诊制度15.荚患沟通制度

5.危重患者抢救制度16.转院转科制度

6.手术分级管理制度17、特诊特治告知制度

7、术前讨论制度18、手术安全核杳制度

8、核对制度19、信息安全管理制度

9、交接班制2()、抗菌药物使用分级管理制度

10、临床用血管理制度21.临床危急值报告制度

11.死亡病例讨论制度

一、首诊负责制度

1.凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。首诊医师对患者的检查、诊断、

治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2.首诊医师必须具体询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步解决，并认真记录病历。对

诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医

师或有关科室医师会诊。

3.首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好

交接班记录。

4.对急、危、里患者，首诊医师应采用积极措施负责实行推救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应

及时报告上级医师和科主任组织会诊与解决，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应

科室进行抢救与解决。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;

如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务

部批准，并请示业务副院长批准批准后方可转院。

5、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等

医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时解决和通报。

二、三级医师查房制度

I.建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查

房制度。（住院医师：指有执业（助理）医师资格并注册或备案的临床医师）

2.主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医

师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房,

休息时间晚查房一般由晚班医师完毕。

3.对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时请主治医师、主任医师（副主

任医师）及时查房并指导诊治。

4.对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出

解决意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意

见。

5、查房前要做好充足的准各工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查

房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情

况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6.节假日有危急重症病人时，必须有副主任医师查房。

7、查房内容:

①住院医师杳房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患

者；检查化验、影像、超声、心电图等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：核查当天

佚嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠、大小便等情

况；积极征求患者对•医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不

佳的患者进行重点检杳与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者及陪护亲属的陈述；检查病历并

纠正其中的不妥当甚至错误记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执

行情况及治疗效果。决定出院、会诊、转科问题。

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑、难、危、重病例的问题；审核对新入院、疑急危重患

者的诊断、诊疗计划：决定重大手术及特殊检查治疗：抽查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对

诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

副主任医师对新入院的一般病人在初次查房时.，应提出涉及疾病的诊断依据、鉴别诊

断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容；对疑难病例应提及临床症状、

体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病

危”告知的病人，应自当天起连续三天，天天进行查房，查房需提及当前的重要矛盾以及

解决重要矛盾的途径、措施和方法。

三、疑难病例讨论制度

1.凡危重病人3天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院5天内经科室主任（副主任）医师查房后仍

未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。

2.科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊

断，提出治疗方案。

3.科室内讨论后疗效仍不满意，重要病情不能控制时，7日内完毕全院讨论。院内讨论

时由主管病人的科主任主持，医务部派人参与并负责告知相关科室主治医师及以上医师参

与，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并

提交纸质病例病情摘要给参与讨论的相关科室医师。必要时由医务部主任、业务副院长主

持。

4.医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复

验，并由副主任医（技）师审核签发。

5.危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完毕科室内讨论；病情不能控制

的规定提请医务部组织全院会诊，医务部组织在24小时内完毕院级讨论。

6、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日

即、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参与人员发言、讨论意见等，将拟定性

或结论性意见记录于病程记录中。

7、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等

进行全科讨论。讨论由科主任负责组织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定讨论的

目的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等，提高科室

人员的业务水平。

8、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行会诊

或讨论。

四、会诊制度

L会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。会诊涉及：急诊会

诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2.急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到

分秒），并电话告知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊告知后，应在10分钟内到位.急会诊值班

医师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间

〔具体到分钟）。

3.科间会诊：患者病情超过木科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，3H内需行科间会诊。由经

治医师提出，上级医师批准，填写会诊申请单和会诊告知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以

上人员审核签字。所有科室建立会诊告知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接受会诊告知单，并在

邀请科室的会诊告知单签收登记本上签收，告知会诊医师在48小时内完毕会诊，会诊医师及时提出诊

断和解决意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应积极前往复诊。某些特殊专科会诊时,

可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。

4.院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊

患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部批准并拟定会诊时间。会诊科室应提前将会

诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其告知有关科室人员参与。会诊科室病例主管

医师必须提交纸质病例病情给参与讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持，

必要时请业务副院长参与，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要

记入病程记录。

5.外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医

师填写书面报告（内容涉及病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与

有关医院联系。会诊由相关科主任主持，医务部派人参与，必要时业务副院长参与。特殊情况时，经医

务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。

②邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上规定通过医务部与所邀医院医务科联系，科室

自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊

察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的署名。危重抢

救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长批准后实行。

6.外院外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子M件等方式

提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容涉及拟

会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通

话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前

后，会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。

五、危重患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，i般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正

（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时告知科主任或正（副）主任医

师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科

室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严厉、认真、细致、

准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参与危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从

在现场主持四、抢救工作医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认

定后用于抢救病人。

严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要

具体交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、

消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

五、各科室必须根据专业规定制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公

关卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。

六、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时

间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责・，重大抢救事件应由科主任、医

务部或院领导参与组织。

七、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告

知病危并签字。安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理备种签字手

续，以期取得家属或单位的配合。病人亲属、陪人未经抢救主持人员批准，不得进入抢救现场。

八、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，保证抢救工作及时.、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱规定准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在呛救过程中

要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小

时内据实补记，并加以说明。

尢、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即：定数量、定地点、定

人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

十、严格执行交接班制度和核对制度，R夜应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要具体交待，所

用药品的空安舐经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以

备再用。抢救房间要进行终末消毒。

十一、病情突变的危重病人，应及时电话告知医务部或总值班，并填写病重或病危告知单一式三份，分

别交病人家属和医务部，此外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得

家属或单位的配合，避免医疗隐患。

十二、抢救工作期间，药房、检查、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需

要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。后勤保障科室应保证水、电、气、车辆、供氧等供

应。不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场。

六、手术分级管理制度

1、总则

①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医院分级管理办法》，根据科室各级

人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系

指卫生行政部门核准的诊疗科H内开展的手术。

③科室应严格监督贯彻《各级医师手术范围》规定，任何科室和个人不得擅自开展超过相应范围的

手术治疗活动。

④若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应

及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

2.手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的规定，手术分类如下：

①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中档手术。

④一类手术：手术过程简朴，手术难度低的普通常见小手术。

注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3.各级医师手术范围

①主任医师：按“各专业手术分类”完毕四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平

的提高，特别是完毕新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：按“各专业手术分类”完毕三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提

曷°

③主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完毕二、i类手术。

④住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完毕一类手术。

⑤助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手.考虑到人才梯队建设和

后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在.上级医师的指导下完毕高•类手术。对无

主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完毕主任医师手术范围的副主

任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

4.手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

(1)正常手术

①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术告知单，科主任根据科内讨论

情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批，报医务科备案。

②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术告知单。

③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单。

④一类手术由主治医师审批，并签发手术告知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团队论证，并经医学

伦理委员会评审后方能在医院实行。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部

门批复。

(2)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种因素导致毁容或致残的。

④也许引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参与手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上

人员签发手术告知单。

七、术前讨论制度

1.对重大、疑难、致残、重要器官摘除等高风险手术，本院新开展的手术(新技术、新材料、新术

式)，年龄在75岁以上病人的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

2.术前讨论由科主任或副主任医师以上职称主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和贪任护

士必须参与。

3、讨论内容涉及：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点

及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（需

本院主管医师负责谈话签字）：麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想情况与

规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况。讨论情况专虫书写，摘要内容需要记入病历，术前讨论及

病历记录，需经科主任审核、署名。

4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂

需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。

5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手大时，外院

医生应参与术前讨论并做好相应记录。

八、核对制度

核对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工

作中必须具有严厉认真的态度，思想集中，业务纯熟，严格执行“三查八对”制度，无论

直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急

救和监护设备等），必须具有品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、生产

日期、保存期限，物品外观表现符合安全规定。凡笔迹不清楚、不全面、标记不明确以及

有疑问的，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行核

对工作，涉及应用的一切物品，直至找出因素。

1.临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行：“三查七对〃：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时

间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无

变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，保证输血安全。

⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达成规

定。

2.手术室

①接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、

右）及标志、术前准备情况。

②手术人员手术前前，必须再次核查姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验

结果、麻醉方法及麻醉用药。巡回和器械护士要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类

别、规格、质量是否合乎规定。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数，严防将医源性异物

遗留体腔、切口内。

④手术取下的标本，应由巡回护上与手术者核对后，再填写病理检查单送检。

3.药剂科

药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对•交待”制度：

①一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄、处方日期。

②二查：药品，对药名、规格、数量、标签与内容、配伍禁忌，对药品性状、用法用量.

③三查：包装，杳药品包装是否完好、有无变质，安瓶针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超

过有效期。

④四查：用药合理性，对临床诊断。

⑤一交待：交待用量、用法及注意事项，并在外包装上贴上“用量、用法”的标签。

4.输血科

①血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，i人工作时要重做i次。

②发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）

号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5.检查科

①采集标本时，核对科别、姓名、性别、年龄等患者信息，标本采集部位、检查目的。

②收集标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③开始检查时，核对试剂名称、批号、有效期等信息；核算检查申请单的姓名与标本是否相符。

④审核报告时，再次核对患者科别、姓名、性别、年龄等信息；回顾患者历史结果，分圻患者的动

态变化，发现“危急值”时须及时报告临床医生。

5发送报告时，检查报告内容是否有误，署名及报告日期是否完整。

6.病理科

①收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，核对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，核对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②检查操作时，核对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，核对科别、姓名、性别、年龄、报告内容，署名及日期.

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检杳针数和有无断针。

9、供应室

①准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时，核对名称、灭菌日期。

③收器械包时，核对品名、数量、质量、清洁解决情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

②诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时核对科别、病房。

其他科室亦应根据上述规定，制定本科室工作的核对制度。

九、交接班制度

1.各科室、急诊科观测室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由主治医师或总住院医师

或护1•长召集全科室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和

注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完毕交班前，不得离开病房。

2.病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主

治医师、副主任医师或主任医师。进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担

任值班医生工作。

3.病区均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交

班医师交办的医疗工作。

4.对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解

决事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5.值班医师负货病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，并作好急、危、重患者病情观测

及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班

医师应及时指导解决。二线班佚师不能解决的困难，应及时报告科主任解决。遇有需经主管医师协同解

决的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或

总值班。

6.值班医师不能“一岗双责”，如既值班乂坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留

宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊解决事项时，应由值班医生及时进行解决，同时请二线

班支持。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况

及尚待解决的问题。

8、医护应有书面交班本，具体记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变

化及解决情况必须有记录。护士交接班本上还应具体记载病人流动情况。

9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医

疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血管理制度

1.输血管理

①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、

《临床输血技术规范》等法律法规。

②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买

的血液（涉及血液制品）。

③每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站中报供血计划。

2.输血申请

①申请输血的病人一方面应做输血前十项（AB0血型、Rh。）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、

ALT.HBsAg,Anit-HCV.Anit-HIV,梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、也许发生的输血反映和经血液途

径感染疾病的也许性。征得患者和家属的批准，并在《输血治疗批准书》上签字，《输血治疗批准书》

入病历存档。本人不能签字乂无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及

用量，主治医生及以•上人员审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2023亳升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任

署名后报医务部批准(急诊用血除外)，但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请，医务部审批批准。将《临床输血申请单》连同受血者血样

在预定输血F1期前一天上午10点前送输血科备血。所有也许输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身

输血涉及急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实行。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血

液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价

格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何因

素将血液制品退回输血科。

3.受血者血样采集与送检

①住院病人有也许输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检杳结果贴入病历存当。

②拟定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含EDTA专用试管当面核对患者姓名、性别、年

龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断。(试管标签应涉及病室、床号、住院号、病人姓名，试

管标签不得有涂改)，采集血样由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,

双方逐项核对。

4.血型检查与交叉配血

①血型检查涉及ABO血型和Rh(D)血型，两人操作核对，正反定型血型相符，才干发出接告。

②受血者交叉配血实验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血者和供血者的ABO、Rh血型(正、

反定型)，并常规检查Rh(D)血型，对的无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行

交叉配血实验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血实验，并填写输血报告单。

5.血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合规定才干入库。②输血科认真做好

血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，天天记录冰箱温度3

次。

6.发血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、

有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

③血液发出后不得退回。

7、输血

①输血前由两名医护人员核对交义配血报告单及血袋标签各项内容，检杳血袋有无破损渗漏，血

液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病

室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血，并在输

血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，

避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用

生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观测输血有无不良反映。如出

现异常情况应及时解决，停止输血，立即告知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并

找因素做好记录。

⑥输血完毕，医护人员对有输血反映的应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科保存，输血科每月

记录上报医务科。医护人员将输血记录单、交叉配血报告单

贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保存一天。

十一、死亡病例讨论制度

1.讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡批准尸

检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保存于病历中。

2.参与人员

①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参与；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参与，特殊情况

由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参与。

3.讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡因素、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取

的经验教训。

4.讨论程序

①经治医师报告病例，涉及：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救通过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡因素进行分析。

③其它医师发表对死亡病例的分析意见。

④主持人对讨论意见进行总结。

5.讨论内容简要记教于《死亡病例讨论登记本》中，具体内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”

的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行对的诊断、治疗和护理

的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后

形成的医疗活动记录。为临床、教学、科研、防止及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。病历涉及

门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本规定如下：

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计

算机打印的病历应当符合病历保存的规定。

2.病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药

名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文

化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

3.各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻

的书写采用24小时制。

4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，笔迹清楚，标

点对的。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改

人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。

5.病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得漏掉。无内容者划0每张登记

表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6.病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

①实习、试用期医务人员书写的病历，应通过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并署名。

②进修医务人员应由其接受科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认

定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人

员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和署名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾

病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如

NaCL）,不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。重要疾病

应列于最前，其他诊断列于重要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽也许涉及病因、病理和病理生理的

诊断。

①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为

“初步诊断”，主治医师初次查房所拟定的诊断为“入院诊断”。

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应

在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充足依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必

须经主治医师或主:任（副主任）医师确认并署名。

11.凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物

过敏者，应在栏内写“未发现”。

12.化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

13.对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主

管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和规定，并涉及本专科专病

的所有内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，

井加以注明。

15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与规定书写。

16.进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转

每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征具体描述）

不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

17、对需取得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情批准书。患者不具有完

全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病

无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情

况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

注：具体规定，以卫生部《病历书写基本规范（2023年修订版）》为标准。

十三、分级护理制度

分级护理指根据病人的病情，拟定特级护理或一、二、三级护理，依据护理分级执行相

应的病情观测和治疗护理，并根据平常生活能力（ADL）评估给予基础护理。

1.特级护理：

（1）医嘱开特级护理，应具有以下情况之一：

①病情危重，随时也许发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

⑥实行连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者：⑦其他有生命危险，需要

严密监护生命体征的患者。

（2）特级护理患者的护理措施涉及以下要点：

①严密观测患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正的确施治疗、给药措施：

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,

实行安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实行床旁交接班。

2.一级护理

（1）医嘱开一级护理，应具有以下情况之一：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。

（2）一级护理患者的护理涉及以下要点：

①每小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测曷生命体征：

③根据医嘱，正的确施治疗、给药措施：

④根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,

实行安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

3.二级护理:

(1)医嘱开二级护理，应具有以下情况之一：

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

(2)二级护理患者的护理涉及以下要点：

①每2小时巡视患者，观测患者病情变化：

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

4.三级护理：

(1)医嘱开三级护理，应具有以下情况之一：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处在康复期的患者。

(2)三级护理患者的护理涉及以下要点：

①每3小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测显生命体征；

③根据医嘱，正的确施治疗、给药措施：

④提供护理相关的健康指导。

附：平常生活能力(ADL)的评估和护理规定

参照国外的护理管理经验，护士应对高龄、生活自理能力下降等病人，参照《平常生活能力(ADL)

的评估》进行ADL评估，并提供相应的护理。

(1)、级别

①I级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完毕。生活可以自理不需要借助帮助,

②II级：部分独立，在完毕各项平常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完毕活动时间,

动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理

③HI级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完毕平常活动。需要指导、监督或说服，协助生活

护理和功能锻炼。

④IV级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分积极活动。

（2）、护理质量标准

①床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

②卧位舒适，符合病情和治疗规定。

③口腔清洁，妥善解决口腔黏膜溃疡、出血等。

④皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。

⑤满足进食的需求。

⑥满足饮水、排泄的需求。

⑦根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

平常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）

评估日期

姓名评分标准

0510

性别

年龄

岁

科别:

住院

号：

诊断

项目

0失禁或昏迷

大便5偶有失禁（每周<1次）

10控制

0失禁或昏迷或需由别人导尿

小便5偶有失禁（每24h<1次）

10控制

0需要帮助

修饰

5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）

0依赖别人

用厕5需部分帮助

10自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）

0较大或完全依赖

进食5需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）

10全面自理（能进各种食物，但不涉及取坂、做饭）

全面自理（能进各种食物，但不涉及取饭、做饭）

0完全依赖别人，无坐位平衡

5需大量帮助（广2人，身体帮助），能坐

转移

10需少量帮助（言语或身体帮助）

15自理

0不能步行

5在轮椅上能独立行动

活动

10需1人帮助步行（言语或身体帮助）

15独立步行（可用辅助器，在家及附近）

独立步行（可用辅助器，在家及附近）

0依赖别人

帝衣5需一半帮助

10自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）

自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）

0不能

上下5需帮助（言语、身体、手杖帮助）

搂梯1()独立上下楼梯

0依赖

洗澡

5自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）

总得分：

评估人；

评分结果：满分100分。

IV级：＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖;

HI级：20~40分为生活需要很大帮助;

II级：40飞0分为生活需要帮助；

I级：＞60分为生活基本自理。

Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。

十四、医疗技术准入制度

1.凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

2.医疗技术实行分类分级管理，共分三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能保证其安全性、

有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。省卫生厅负责第二类

医疗技术临床应用管理工作。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

①涉及重大伦理问题；

②高风险：

③安全性、有效性尚需经规范的临床实验研究进一步验证；

④需要使用稀缺资源；

⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

3.第二类医疗技术目录：

（1）、介入治疗技术

①心血管疾病介入诊断治疗技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病介入治疗。

②大血管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤（真性、假性动脉瘤）介入治疗、布加氏琮合征介入

治疗。

③脑血管疾病介入治疗技术：脑动脉支架植入术、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料、颅

内出血介入治疗。

④外周介入诊断治疗技术：外周血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉痿介入治疗）。

（2）、骨、关节治疗技术：人工关节置换术、人工椎间盘髓核置换术。

（3）、产前诊断技术：绒毛、脐血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿镜宫内治疗技术。

(4)、肿瘤放射治疗技术：术中放疗技术(涉及术中置管术后放疗技术)、三维适形及调强放疗

技术(含x刀、丫刀、Cyberknife治疗)。

(5)、冠状动脉旁路移植术。

(6)、血液透析。

(7)、角膜移植。

(8)、临床基因扩增检查技术。

(9)、本省初次开展(未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录)的医疗技术。

4.第三类医疗技术目录：

(1)、克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、

立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

(2)、同种器官移植技术、变性手术等。

(3)、运用粒子发生装置等大型仪器设备实行毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤

热疗治疗技术，肿痛冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗

技术等。

(4)、基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

(5)、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明

显落后或不再合用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公

民健康不相适应的技术。

(6)、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价.涉及：提

出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准：负责探索和

限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实行效果和社会影响评估，以及

其他与技术准入有关的征询工作。

(7)、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，一方面须由所在科室进行可行性研究，在确认其

安全性、有效性及涉及伦理、道德方面评估的基础上，本着实才求是的科学态度指导临床实践，同时要

具有相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任批准后，填写“新技术、新项目申请表”

交学术委员会审核和集体评估。

①科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申请.新项目在本院《医疗机构执业

许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估。新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外

的，假如属于第二类医疗技术的项目，应由医务科会同相关科室组织材料向省卫生厅提出审核申请；假

如属于第三类医疗技术的项目，还应由医务科会同相关科室组织材料向卫牛.部提出审核申请。属于第三

类的医疗技术初次应用于临床前，必须通过卫生部组织的安全性、有效性临床实验研究、论证及伦理审

So

②提出医疗技术临床应用审核申请时，科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容涉

及：

a、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设立情况；

b、开展该项医疗技术的目的、意义和实行方案；

c、该项医疗技术的基本概况，涉及国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反映、技术路线、质

量控制措施、疗效鉴定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较

等；

d、开展该项医疗技术具有的条件，涉及重要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机

构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

e、本机构医学伦理审查报告；

f、其他需要说明的问题，加：A.与本技术相关的《知情批准书》模版，B,与本技术相关的管理制

度和质量保障措施等。

g、获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，科室每年向批准该项医疗技术临床

应用的部门（省卫生厅或者卫生部）报告临床应用情况，涉及诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用

效果、并发症、合并症、不良反映、随访情况等。必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场

核算。

h、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门

相关医疗技术准入制度执行。

i、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十五、医患沟通制度

为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，保证医疗质量与安全，医护人员

与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉。

(-)医患沟通的时间

1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往更、现病史、体检、辅助检查等对疾病作

出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置•的理解。必要时，应将沟通内容汜录在门诊

病志上。

2.入院时沟通：病房接诊医师在接受患者入院时，应根据疾病严重限度、综合客观检核对疾病作出

诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3.入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾

病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：内容涉及患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治

疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或

急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱

及出院后注意事项以及是否认期随诊等内容。特别对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时

间必须具体地向患者及家属说明。未愈规定出院者应交待后果并有患者及家属“自愿规定出院，医疗后

果自负”的签字。

(二)医患沟通的内容

1.诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、拟

定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利

弊以供选择；（8）相关治疗（药物、手术、理疗等）的初期预后判断；（9）医疗费用预估、自费药品、

自费材料、自费检查及治疗项目；（10）必要时请外院专家会诊、到外院会诊、转上级医院或专科医院

进一步诊治；等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、重要治疗措施、检查的目的及结

果、患者的病情及预后、某些治疗也许引起的严重后果、药物不良反映、医疗药费情况等，并听取患者

或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重限度以及是否患多

种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

（三）沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗也许引

起的严重后果、药物不良反映、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护

理记录上。

1.床旁沟通：初次沟通是在责任医师接诊患者杳房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进

一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在初次病程录上。护士在患者入院2小

时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：沟通时根据患者病情的