家庭签约医生服务协议书

家庭签约医生服务协议书甲方（服务提供方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方（服务接受方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于乙方有获得家庭医生服务的需求，甲方具备提供相应服务的专业能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供家庭签约医生服务事宜达成如下协议：一、服务内容（一）健康档案管理1.甲方为乙方建立个人专属的健康档案，详细记录乙方的基本健康信息，包括但不限于个人基本情况、既往病史、家族病史、过敏史、慢性疾病情况等。2.定期对乙方的健康档案进行更新和维护，确保档案信息的准确性和完整性，以便及时掌握乙方的健康状况变化。（二）健康咨询与指导1.乙方可通过电话、微信、面对面咨询等方式，就日常健康问题向甲方进行咨询，甲方应及时给予专业的解答和建议。2.根据乙方的健康状况和生活习惯，为乙方提供个性化的健康指导，包括但不限于饮食、运动、心理调节等方面的建议，帮助乙方提高健康素养，预防疾病的发生。（三）疾病诊疗服务1.甲方为乙方提供常见疾病的诊断和治疗服务。对于乙方患有明确诊断的慢性疾病，甲方负责制定个性化的治疗方案，并定期对乙方的病情进行评估和调整治疗方案。2.在乙方病情需要时，甲方可为乙方提供上门诊疗服务，但应根据实际情况合理收取相应的费用。上门诊疗服务的具体情形包括但不限于乙方因行动不便无法前往医疗机构就诊等特殊情况。（四）预防保健服务1.根据乙方的年龄、性别、健康状况等因素，为乙方制定个性化的预防保健计划，包括但不限于疫苗接种建议、定期体检安排、健康风险评估等。2.开展健康教育讲座或培训，向乙方普及常见疾病的预防知识和健康生活方式，提高乙方的自我保健意识和能力。（五）双向转诊服务1.当乙方的病情超出甲方的诊疗能力范围时，甲方应及时为乙方提供转诊建议，并协助乙方联系上级医疗机构，确保乙方能够得到及时、有效的治疗。2.在乙方转诊至上级医疗机构后，甲方应与上级医疗机构保持沟通，了解乙方的病情变化，并在乙方转回后继续为乙方提供后续的康复指导和诊疗服务。二、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续______年。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照本协议约定向乙方收取服务费用。根据乙方的健康状况和实际需求，合理调整服务内容和方式。在乙方违反本协议约定或不配合服务时，有权暂停或终止服务。2.义务按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供优质、专业、安全的家庭医生服务。严格保护乙方的个人隐私和健康信息安全，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的相关信息。定期参加专业培训和学习，不断提高自身的业务水平和服务能力，以更好地为乙方服务。积极与乙方沟通，及时了解乙方的服务需求和意见建议，不断改进服务质量。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的服务。对甲方的服务质量不满意时，有权提出意见和建议，并要求甲方改进。在协议期内，有权自主选择是否继续接受甲方的服务。2.义务如实向甲方提供个人健康信息和相关病史资料，积极配合甲方开展健康档案管理、健康咨询、疾病诊疗等各项服务。按照本协议约定及时支付服务费用。尊重甲方的劳动成果和专业意见，积极采纳甲方提出的健康指导建议，保持健康的生活方式。四、服务费用及支付方式（一）服务费用乙方应向甲方支付的服务费用为每年人民币______元。该费用涵盖了本协议约定的各项家庭签约医生服务内容，但不包括乙方在诊疗过程中发生的药品费、检查费、治疗费等第三方收费项目。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起______日内，向甲方一次性支付全年的服务费用。此后，如协议延续，乙方应在每年协议到期前______日向甲方支付下一年度的服务费用。甲方应在收到乙方支付的服务费用后，向乙方出具合法有效的收费凭证。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供服务或提供的服务不符合约定标准，甲方应承担相应的违约责任。乙方有权要求甲方采取补救措施或退还部分服务费用，具体退还金额应根据甲方未履行服务的内容和对乙方造成的影响程度由双方协商确定。2.如甲方因故意或重大过失导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。3.甲方违反保密义务，泄露乙方个人隐私和健康信息的，应向乙方支付违约金人民币______元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。如甲方的行为构成犯罪的，乙方有权依法追究甲方的刑事责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生服务的费用及相应违约金。2.乙方违反如实告知义务，隐瞒或虚报个人健康信息和病史资料，导致甲方在提供服务过程中出现误诊、误治等情况的，乙方应自行承担由此造成的全部后果，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.乙方不配合甲方的服务安排，拒绝接受甲方的健康指导建议或无故干扰甲方正常开展服务工作的，甲方有权暂停或终止服务，乙方已支付的服务费用不予退还。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议附件（如有）为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于服务项目清单、健康档案样本等。甲方（签字或盖章）：________________日期：______年______月______日乙方（签字或盖章）：_______