医院带药回家输液协议书

医院带药回家输液协议书甲方（医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因病情需要，经甲方诊断后，需带药回家进行输液治疗。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）药品信息1.药品名称：[详细列出所带药品的通用名、商品名]2.规格：[注明药品的剂型、规格，如注射剂：规格0.5g/瓶]3.数量：[具体写明每种药品的数量]4.用途及用法用量：用途：[简要说明药品针对乙方病情的治疗作用]用法用量：[详细描述输液的具体方式，如静脉滴注，滴速为每分钟[X]滴，每日[X]次，每次用药量为[X]；用药疗程为[X]天]（二）输液服务内容1.甲方为乙方提供输液所需的一次性输液器、注射器、棉签等基本耗材，并确保其质量符合国家相关标准。2.甲方负责对乙方进行输液前的用药指导，包括药品的使用方法、注意事项、可能出现的不良反应等。3.乙方应在甲方指定的时间内，按照约定的方式和地点，由甲方专业医护人员进行输液操作，或在甲方医护人员的指导下，由乙方或乙方指定的具备相应护理知识和技能的人员进行操作（如乙方选择自行操作，需在协议中明确约定，并由甲方对操作人进行相关培训）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定按时支付相关费用。有权对乙方的病情及用药情况进行跟踪了解，如发现乙方病情变化或未按协议约定用药，有权要求乙方及时告知并采取相应措施。在乙方违反本协议约定时，有权根据违约情况要求乙方承担违约责任，直至解除本协议。2.义务按照国家法律法规及医疗规范，为乙方提供准确的诊断和合理的用药方案。确保所提供的药品质量合格、来源合法，并向乙方提供药品的相关资料，包括药品说明书、有效期等。对乙方进行输液前的全面评估，包括身体状况、用药史、过敏史等，确保输液操作的安全性。安排专业医护人员为乙方进行输液操作或对乙方指定的操作人员进行培训指导，并对输液过程进行必要的监测和指导，及时处理可能出现的医疗问题。如遇特殊情况（如药品不良反应、病情变化等），应及时为乙方提供远程医疗咨询或安排乙方到医院复诊。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供合格的药品、耗材及专业的输液服务。在输液过程中，如出现身体不适或疑问，有权向甲方医护人员咨询。对甲方违反本协议约定的行为，有权要求甲方承担违约责任。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照本协议约定的时间、地点及方式接受输液治疗，不得擅自更改或拒绝治疗。妥善保管甲方提供的药品、耗材，按照医嘱正确使用药品，不得自行增减药量或改变用药方式。在输液过程中，如出现药品不良反应或病情变化，应立即停止输液，并及时通知甲方医护人员或前往医院就诊。按照本协议约定按时支付相关费用。三、费用及支付方式（一）费用明细1.药品费用：[详细列出每种药品的单价及总价]2.耗材费用：[如一次性输液器、注射器、棉签等耗材的费用，分别列出单价及总价]3.输液服务费用：[包括医护人员的操作费用、监测费用等，明确收费标准及总价]4.其他费用：[如有其他相关费用，如远程医疗咨询费用等，逐一列出]本协议总费用为人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述费用一次性支付至甲方指定的银行账户。开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供的药品质量不合格或因甲方过错导致输液过程出现医疗事故，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.如甲方未按照本协议约定提供输液服务，如未安排专业医护人员进行操作或未对乙方指定的操作人员进行培训指导等，应按照本协议总费用的[X]%向乙方支付违约金，并承担由此给乙方造成的损失。3.若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息或病情信息，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。2.如乙方擅自更改用药方式、自行增减药量或拒绝治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等相关信息，导致输液过程出现医疗事故或不良反应，乙方应承担全部赔偿责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。4.若乙方违反保密义务，泄露甲方的医疗信息或商业秘密，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力等原因消除后，双方应协商决定是否继续履行本协议或对协议进行修改。（二）协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部输液治疗疗程之日止。2.本协议终止后，双方应按照本协议约定进行结算和清理，如有未履行完毕的义务，仍应继续履行。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一