广东社会医疗保险协议书

广东社会医疗保险协议书甲方（保险人）：名称：[保险公司具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]联系方式：[联系电话]乙方（投保人）：姓名：[投保人姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]地址：[联系地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方希望参加广东社会医疗保险，甲方作为具备相应资质的保险公司，愿意为乙方提供社会医疗保险服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、保险服务内容（一）保险范围甲方为乙方提供的社会医疗保险涵盖乙方在广东省行政区域内定点医疗机构发生的符合国家及广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围的医疗费用，包括但不限于门诊医疗费用、住院医疗费用、急诊留观医疗费用等。（二）保险责任1.住院医疗费用补偿：乙方因疾病或意外伤害住院治疗所产生的合理且必要的医疗费用，在扣除应由乙方个人自付部分后，甲方按照约定的比例进行赔付。具体赔付比例根据乙方所选择的保险套餐确定，最高赔付额度以保险合同约定为准。2.门诊医疗费用补偿：乙方在定点医疗机构进行门诊诊断、治疗所发生的符合规定的医疗费用，甲方按照一定比例给予补偿。补偿范围包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。门诊医疗费用补偿设有年度累计免赔额，超过免赔额部分按照约定比例赔付。3.急诊留观医疗费用补偿：乙方因急诊在定点医疗机构留观治疗期间产生的医疗费用，参照住院医疗费用补偿标准进行赔付。（三）就医服务1.甲方为乙方提供定点医疗机构网络查询服务，乙方可通过甲方官方网站、手机APP等渠道查询广东省内的定点医疗机构信息，方便就医。2.甲方协助乙方办理就医过程中的相关手续，包括但不限于住院登记、医保报销申请等。如乙方在就医过程中遇到困难，可向甲方客服人员咨询，甲方应提供必要的指导和协助。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与保险申请及理赔相关的资料和信息。按照本协议约定及法律法规规定，对乙方的保险申请进行审核，有权决定是否承保以及确定保险金额、保险期限等保险条款内容。在乙方发生保险事故后，有权对乙方的理赔申请进行调查核实，以确定是否符合理赔条件。2.义务按照本协议约定，及时、足额地向乙方支付保险金。向乙方提供详细的保险条款说明，确保乙方充分理解保险责任、理赔流程等内容。为乙方提供优质的客户服务，解答乙方关于保险业务的咨询，处理乙方的投诉和建议。定期对乙方的保险账户进行管理和维护，确保信息准确无误。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供保险服务。在发生保险事故后，有权按照本协议约定向甲方申请理赔，获得相应的保险金赔付。有权对甲方的服务质量进行监督，提出意见和建议。2.义务如实填写保险申请表，提供真实、准确、完整的个人信息及相关资料。按照本协议约定按时足额缴纳保险费用。在就医过程中，遵守国家及广东省基本医疗保险的相关规定，选择定点医疗机构就医，并妥善保存就医病历、诊断证明、费用清单等相关资料，以便申请理赔。及时向甲方通知保险事故的发生，并按照甲方要求提供理赔所需的资料。三、保险费用及支付方式（一）保险费用乙方应缴纳的保险费用根据其选择的保险套餐确定，具体金额为每年人民币[X]元。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将当年保险费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方应在收到保险费用后的[X]个工作日内为乙方出具保险费发票。四、保险期限本协议的保险期限自[起始日期]起至[结束日期]止，为期一年。保险期限届满前，乙方如需继续参保，应在期满前[X]个工作日内向甲方提出续保申请。甲方在收到续保申请后，经审核同意后，与乙方签订新的保险协议，并按照新协议收取保险费用。五、理赔流程（一）报案乙方在发生保险事故后，应在[X]个工作日内通过甲方客服热线[电话号码]或甲方认可的其他方式向甲方报案。报案时应提供详细的事故情况，包括事故发生的时间、地点、原因、经过等信息。（二）提交理赔资料乙方应在保险事故处理完毕后[X]个工作日内，向甲方提交理赔申请及相关资料。理赔资料包括但不限于：1.理赔申请书；2.乙方身份证明文件；3.医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结等医疗文书；4.医疗费用发票、费用清单等；5.其他与理赔相关的证明材料。（三）理赔审核甲方在收到乙方提交的理赔资料后，应在[X]个工作日内进行审核。如资料不全，甲方应及时通知乙方补充完善。审核过程中，甲方有权对乙方的就医情况进行调查核实，乙方应予以配合。（四）理赔支付经审核确定乙方的理赔申请符合本协议约定的，甲方应在审核通过后的[X]个工作日内将保险金支付至乙方指定的银行账户。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时足额支付保险金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方因故意或重大过失导致乙方的保险权益受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、乙方为维护自身权益所支付的合理费用（如诉讼费、律师费等）。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供个人信息及相关资料，导致甲方做出错误的承保决定或影响理赔审核的，乙方应承担由此产生的一切法律后果及甲方的损失。2.若乙方未按照本协议约定按时足额缴纳保险费用，每逾期一日，应按照未缴纳金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方补缴欠费及违约金。3.若乙方违反国家及广东省基本医疗保险相关规定，或者故意制造保险事故骗取保险金的，甲方有权解除本协议，追回已支付的保险金，并要求乙方承担相应的法律责任。乙方应返还甲方已支付的全部保险金，并按照保险金金额的[X%]向甲方支付违约金。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议变更本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。（二）协议终止1.本协议期满，双方未续签的，本协议自动终止。2.若一方严重违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。3.因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，本协议可提前终止。（三）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（四）通知条款双方在本协议履行过程中如需向对方发送通知，应以书面形式送达对方。通知可通过邮寄、传真、电子邮件等方式发送。如以邮寄方式送达，邮件寄出后[X]个工作日视为送达；如以传真或电子邮件方式送达，发送成功后即视为送达。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，