普外科腹腔镜手术协议书

普外科腹腔镜手术协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方需要接受普外科腹腔镜手术治疗，乙方具备开展该手术的专业资质和技术条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方的普外科腹腔镜手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：普外科腹腔镜手术2.手术内容：乙方将运用腹腔镜技术，针对甲方普外科相关疾病进行诊断和治疗，具体手术范围及方式将根据甲方的病情及术前检查结果由乙方手术团队确定。手术旨在通过腹腔镜器械进入腹腔，对病变组织进行探查、切除、修复或其他必要的操作，以达到治疗疾病、缓解症状、恢复健康的目的。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细信息，包括手术的必要性、风险、预期效果、替代治疗方案等，乙方应向甲方提供充分、准确的信息。有权选择乙方的手术医生及医疗团队。在手术过程中，有权要求乙方采取必要的措施保障其安全和舒适。对手术及术后治疗过程中出现的问题，有权向乙方提出咨询和质疑。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前各项检查，如检查结果不符合手术条件，应积极配合乙方进行相应的治疗和调整，待符合手术条件后再行手术。签署手术同意书、麻醉同意书等相关医疗文书，明确知晓手术风险及可能出现的并发症，并承担相应的风险责任。按照乙方的安排做好术前准备工作，如禁食、禁水、皮肤准备等。积极配合乙方的手术及术后治疗，遵守医嘱，按时服药、定期复查。按照本协议约定支付手术及相关医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情及身体状况，制定合理的手术方案和治疗计划。有权要求甲方配合完成术前检查、准备及术后治疗等相关事宜。按照国家规定的收费标准收取手术及相关医疗费用。2.义务乙方及其手术团队应具备开展普外科腹腔镜手术的合法资质和丰富经验，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，保证医疗服务质量和安全。向甲方充分说明手术的必要性、风险、预期效果、替代治疗方案等信息，确保甲方在充分知情的情况下做出手术决策。对于甲方提出的疑问，应耐心解答。根据甲方的病情及术前检查结果，制定详细、合理的手术方案，并在手术前告知甲方。如手术过程中需要变更手术方案，应及时向甲方或其法定代理人说明变更的原因及必要性，并取得其书面同意。手术前对甲方进行全面的身体检查和评估，确保手术的安全性。对可能影响手术效果或增加手术风险的因素，应提前采取相应的措施进行处理或告知甲方。安排经验丰富、技术熟练的手术医生及医疗团队为甲方实施手术，并在手术过程中密切关注甲方的生命体征和病情变化，采取必要的措施保障手术的顺利进行和甲方的安全。术后为甲方提供必要的护理和康复指导，定期对甲方进行复查，及时了解手术效果和身体恢复情况，并根据复查结果调整治疗方案。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露甲方的隐私。接受甲方及相关部门的监督，对甲方提出的意见和建议及时进行处理和反馈。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次普外科腹腔镜手术的总费用为人民币______元（大写：______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、手术耗材费、住院费、护理费、检查费、治疗费等与手术相关的一切费用，但不包括甲方自愿选择的特殊医疗服务费用或超出基本医疗保险报销范围的费用。2.支付方式：甲方应在签署本协议后______日内向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）；在手术前______日支付剩余费用，即人民币______元（大写：______元整）。甲方可选择以下支付方式：现金支付：甲方直接到乙方财务部门缴纳现金。银行转账：甲方将款项转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________支票支付：甲方向乙方开具支票，支票金额为手术总费用。四、手术风险及并发症1.乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下方面：麻醉风险：如麻醉药物过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等，严重时可危及生命。出血：手术过程中可能出现出血，严重者可能需要输血、再次手术止血或导致其他器官功能损害。感染：术后切口感染、腹腔感染等，可能需要延长住院时间、使用抗生素治疗，甚至影响手术效果。脏器损伤：手术中可能损伤周围的脏器，如肠管、血管、神经等，导致相应的功能障碍，严重时可能需要再次手术修复。气体栓塞：腹腔镜手术中使用二氧化碳气体建立气腹，可能发生气体栓塞，引起严重后果。术后粘连：术后腹腔内组织可能发生粘连，导致肠梗阻等并发症，必要时可能需要再次手术治疗。其他：如心脑血管意外、深静脉血栓形成、肺栓塞、切口裂开、吻合口漏等，以及一些无法预见、无法避免但可能出现的并发症。2.尽管乙方将尽最大努力降低手术风险，但手术风险的发生难以完全杜绝。甲方应充分理解并承担手术可能带来的风险及并发症后果。如因手术风险及并发症导致甲方身体出现损害或其他不良后果，乙方将根据具体情况按照医疗规范进行积极救治，但乙方不承担因手术风险及并发症导致的所有责任，具体责任划分将根据实际情况及相关法律法规确定。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起______年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。若甲方未如实告知乙方与手术相关的信息，导致手术出现不良后果或增加手术风险，甲方应承担相应的责任。乙方有权根据实际情况要求甲方支付额外的医疗费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方违反本协议约定，不配合乙方的手术及术后治疗，影响手术效果或导致病情延误，甲方应承担相应的后果，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方及其手术团队不具备合法资质或未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行手术操作，导致甲方身体出现损害或其他不良后果，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明手术相关信息，导致甲方在不知情的情况下做出手术决策，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方采取补救措施或给予相应的赔偿。若乙方违反本协议约定，泄露甲方的隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照本协议约定的时间和质量要求为甲方提供手术及相关医疗服务，乙方应承担违约责任。甲方有权要求乙方采取补救措施或给予相应的赔偿，如退还部分手术费用等。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次手术结束及术后康复期届满之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等