医疗机构内部追偿协议书

医疗机构内部追偿协议书甲方：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[详细地址]，法定代表人：[姓名]。乙方：[被追偿方姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[具体号码/代码]，住所地：[详细地址]，联系方式：[联系电话]。鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方在甲方处工作或接受甲方提供的医疗服务相关事务。在医疗活动或相关工作过程中，因乙方的行为导致甲方遭受了一定的损失或承担了额外的责任。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务相关情况1.乙方在甲方医疗机构内担任[具体职务]，负责[具体工作职责]。在履行工作职责期间，涉及到为患者提供医疗诊断、治疗、护理等服务环节。2.例如，在[具体日期]为患者[患者姓名]进行[手术名称/治疗项目]时，乙方因[具体违规行为，如操作失误、未遵循诊疗规范等]，导致手术出现[不良后果，如术后感染、病情加重等]，给患者及甲方造成了经济损失和声誉影响。（二）其他相关事务情况除医疗服务工作外，乙方在参与甲方组织的[特定项目/活动名称]过程中，因[具体不当行为，如违反安全规定、泄露机密信息等]，致使甲方面临[具体风险或损失，如遭受行政处罚、经济赔偿要求等]。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方对因其行为导致甲方遭受的损失进行追偿。有权对乙方的行为进行调查核实，要求乙方提供相关资料和信息。在追偿过程中，若乙方不配合或拒绝履行义务，甲方有权采取法律手段维护自身权益。2.义务向乙方详细说明追偿的事实依据和法律依据，提供相关证据材料。在合理范围内协助乙方解决因追偿事宜引发的相关问题，如与第三方沟通协调等。按照本协议约定，妥善保管与追偿相关的资料和信息，不得擅自销毁或篡改。（二）乙方权利与义务1.权利有权对甲方提出的追偿要求进行陈述和申辩，提供合理的解释和说明。有权要求甲方提供与追偿相关的详细证据材料，以便核实情况。在认为甲方追偿要求不合理时，有权通过合法途径解决争议，如申请调解、仲裁或提起诉讼。2.义务承认因自身行为给甲方造成了损失，并愿意承担相应的追偿责任。积极配合甲方的追偿工作，按照甲方要求提供相关资料和信息，不得隐瞒或虚报。根据本协议约定，及时履行赔偿义务，支付因自身行为导致甲方遭受的全部或部分损失。三、追偿金额及支付方式（一）追偿金额确定1.经双方共同核算或通过合法评估程序，确定乙方因自身行为导致甲方遭受的损失总计为人民币[X]元。该损失包括但不限于以下各项：医疗赔偿费用：因乙方医疗过错行为，甲方支付给患者的赔偿金共计人民币[X]元，具体明细见附件[赔偿明细清单]。行政处罚罚款：因乙方违规行为，甲方被相关行政部门处以罚款人民币[X]元，有行政处罚决定书为证。声誉损失赔偿：考虑到乙方行为对甲方声誉造成的负面影响，经估算，甲方声誉损失折合人民币[X]元。其他直接经济损失：如因处理该事件产生的额外费用，包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费等共计人民币[X]元，相关票据见附件[费用清单]。2.若在后续过程中，因该事件引发新的费用支出或损失增加，且经双方确认系因乙方行为导致的，乙方应承担相应的赔偿责任，追加至追偿金额中。（二）支付方式1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付首批追偿金额人民币[X]元。该款项作为乙方对已明确损失部分的初步赔偿。2.对于剩余追偿金额人民币[X]元，乙方应按照以下方式支付：在[具体日期1]前支付人民币[X]元；在[具体日期2]前支付人民币[X]元；......直至全部支付完毕。3.乙方应通过银行转账方式将款项支付至甲方指定的银行账户：开户银行：[银行名称]银行账号：[具体账号]账户名称：[甲方名称]四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供准确的追偿信息或协助乙方解决相关问题，导致乙方遭受额外损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方实际损失情况确定，但最高不超过本协议追偿金额的[X%]。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付追偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X‰]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付的追偿金额及违约金。2.若乙方拒绝履行或拖延履行赔偿义务，给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。损失范围包括但不限于甲方为实现追偿权利而支付的额外费用（如再次聘请律师的费用、差旅费等）。3.乙方不得擅自对追偿事实和金额进行篡改或伪造相关证据材料，否则应承担因此给甲方造成的全部损失，并按照本协议追偿金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，甲方有权追究乙方的法律责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若出现法定或约定的解除情形，一方有权通知另一方解除本协议。解除协议的通知应以书面形式送达对方，自通知送达之日起本协议解除。协议解除后，双方应按照法律规定和本协议约定处理善后事宜。（二）保密条款双方应对在本协议签订和履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。（三）通知与送达1.双方在本协议中填写的联系地址和联系方式为有效送达地址和方式。任何一方若需向对方发送通知、文件或其他资料，应按照该地址以邮政特快专递（EMS）、挂号信或专人送达等方式进行送达。2.以邮政特快专递（EMS）方式送达的，自邮件交寄之日起第三日视为送达；以挂号信方式送达的，自邮件挂号之日起第五日视为送达；以专人送达方式送达的，由送达人在送达回执上签字确认后视为送达。若因一方提供的送达地址不准确或变更后未及时通知对方，导致相关通知、文件或资料未能有效送达的，由此产生的不利后果由该方自行承担。（四）协议生效与份数1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双