特殊药品用药协议书

特殊药品用药协议书甲方（患者/监护人）：姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________联系电话：________联系地址：________乙方（医疗机构）：名称：________地址：________联系电话：________为了保证特殊药品（下文所称特殊药品专指[具体药品名称]）的合理使用和安全管理，维护患者的健康权益，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：一、特殊药品介绍本协议所涉及的特殊药品，是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。该药品主要用于治疗[具体适用病症]，在合理使用的情况下可有效改善患者相关症状、提高生活质量。但如果不合理使用，可能会导致耐受性、依赖性、精神错乱、运动功能障碍等不良反应，甚至产生严重的健康危害。二、甲方的权利与义务（一）权利1.甲方有权在乙方专业指导下获得特殊药品治疗。2.甲方有权向乙方了解特殊药品的使用方法、注意事项、可能产生的不良反应等信息。3.若对乙方的服务质量或药品使用有异议，甲方有权提出建议或投诉。（二）义务1.如实向乙方提供患者的健康状况、疾病史、药物过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。2.严格按照乙方医生的处方和医嘱使用特殊药品，不得自行增减剂量、改变用药方法或停药。3.妥善保管特殊药品，不得将其转让、转借他人使用。药品需放置在儿童接触不到的安全地方。4.如在用药过程中出现任何不适或异常情况，应及时向乙方报告，并配合乙方的调查和处理。5.按照有关规定和乙方要求定期到医院进行复查，包括身体检查、用药效果评估等。6.遵守国家有关特殊药品管理的法律法规和乙方的相关规章制度。三、乙方的权利与义务（一）权利1.乙方有权根据甲方的病情和身体状况，决定是否给予特殊药品治疗以及治疗方案。2.若甲方违反本协议约定或不遵守相关规定，乙方有权暂停或终止为其提供特殊药品，并追究甲方相应的责任。3.乙方有权要求甲方提供真实、准确的信息，以便进行合理的医疗决策。（二）义务1.按照相关法律法规和医疗规范，为甲方提供安全、有效的医疗服务。2.详细向甲方说明特殊药品的使用方法、剂量、注意事项、可能产生的不良反应等信息，并进行必要的用药指导。3.严格审核甲方的用药申请，确保药品使用的合理性和安全性。4.建立甲方的用药档案，跟踪记录甲方的用药情况和病情变化。5.定期对甲方进行随访和复查，及时调整治疗方案。6.保守甲方的隐私和秘密，未经甲方同意，不得向第三方透露甲方的医疗信息。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假信息，导致乙方做出错误的医疗决策，造成不良后果的，甲方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。2.甲方若未按医嘱使用特殊药品，自行改变用药剂量或方法，导致出现不良反应或危害自身及他人健康的，甲方自行承担全部责任。3.甲方若将特殊药品转让、转借他人，乙方有权立即终止本协议，并向有关部门报告，甲方应承担由此产生的一切法律后果。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照相关法律法规和医疗规范提供医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.乙方若泄露甲方的隐私和秘密，给甲方造成不良影响的，应承担相应的法律责任和赔偿责任。五、协议的生效、变更和终止（一）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体时长]。（二）在协议有效期内，经双方协商一致，可以变更或解除本协议。变更或解除协议应采用书面形式。（三）有下列情形之一的，本协议自动终止：1.甲方治疗结束，不再需要使用特殊药品。2.甲方死亡。3.乙方因不可抗力或其他原因无法继续为甲方提供服务。六、争议解决甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。甲方（签字/手印）：___