工伤保险提前垫付协议书

工伤保险提前垫付协议书甲方（垫付方）：名称：[垫付方公司名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]联系方式：[联系电话]乙方（受垫付方）：姓名：[受垫付方姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在工作过程中遭受事故伤害，需要进行及时的医疗救治，但因乙方自身经济困难等原因无法立即支付全部医疗费用，甲方作为乙方工伤保险的相关责任主体，根据法律法规的规定及实际情况，愿意为乙方提前垫付工伤保险相关费用。经双方友好协商，达成如下协议：一、垫付费用的范围及标准（一）垫付费用范围1.医疗费用：包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。2.康复费用：经劳动能力鉴定委员会确认需要进行康复治疗的，甲方垫付符合规定的康复费用，包括康复治疗费、康复辅助器具费等。3.辅助器具配置费用：按照国家和地方有关规定，为乙方配置辅助器具所产生的费用，如假肢、矫形器、轮椅等。（二）垫付费用标准甲方按照国家及地方现行有效的工伤保险政策法规所规定的标准进行垫付。对于超出政策法规范围的费用，甲方有权不予垫付。二、垫付程序（一）申请乙方或其家属应在事故发生后及时向甲方提出垫付申请，并提交以下材料：1.填写完整的《工伤保险垫付申请表》，详细说明事故发生经过、受伤情况、预计医疗费用等信息。2.乙方的身份证明文件，包括身份证、户口簿等复印件。3.医疗机构出具的诊断证明、病历、检查报告等相关医疗资料。4.其他可能需要的证明材料，如劳动合同、事故证明等。（二）审核甲方收到乙方的垫付申请后，应在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括申请材料的真实性、完整性以及垫付费用是否符合工伤保险政策法规的规定。如申请材料不齐全或不符合要求，甲方应及时通知乙方补充或更正。（三）垫付经审核通过后，甲方将按照审核确定的垫付金额，在[X]个工作日内将款项支付至乙方指定的银行账户或医疗机构账户。如遇特殊情况需要延长垫付时间的，甲方应提前通知乙方并说明理由。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的申请垫付材料及相关证明文件。有权对乙方的医疗救治情况及费用支出进行监督和检查，如发现乙方存在骗取工伤保险待遇等违法行为，有权停止垫付并依法追究乙方的法律责任。在垫付费用后，有权按照法律法规的规定向工伤保险基金申请结算垫付费用。2.义务按照本协议约定的程序和标准及时为乙方垫付工伤保险相关费用。对乙方提供的申请材料及个人信息予以保密，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。协助乙方办理工伤保险待遇申报等相关手续，提供必要的指导和帮助。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方的工伤保险垫付费用。有权要求甲方对垫付费用的审核结果进行说明和解释。2.义务如实向甲方提供事故发生经过、受伤情况、医疗救治等相关信息，不得隐瞒或虚报。配合甲方进行调查核实工作，按照要求提供相关证明材料和资料。在医疗救治过程中，应遵守医疗机构的规章制度，接受合理的治疗建议，不得故意拖延治疗或进行不必要的检查、治疗。在获得工伤保险待遇后，应按照本协议约定及时偿还甲方垫付的费用。四、费用偿还（一）偿还期限乙方在获得工伤保险待遇后，应在[X]个工作日内将甲方垫付的费用偿还给甲方。（二）偿还方式乙方应将偿还费用支付至甲方指定的银行账户，支付凭证应及时提供给甲方。五、违约责任（一）甲方违约责任如甲方未按照本协议约定及时为乙方垫付费用，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.如乙方提供虚假申请材料骗取甲方垫付费用的，乙方应返还甲方垫付的全部费用，并按照骗取金额的[X]%向甲方支付违约金。同时，甲方有权依法追究乙方的法律责任。2.如乙方未按照本协议约定及时偿还甲方垫付费用的，每逾期一日，应按照未偿还金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取法律手段追讨垫付费用，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________