共同责任签字赔付协议书

共同责任签字赔付协议书甲方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于[具体事件简述，说明引发赔付责任的原因]，甲乙双方经友好协商，就相关责任及赔付事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述[详细描述与事件相关的标的物或服务情况。例如，如果是因产品质量问题引发的赔付，需写明产品名称、型号、规格、购买时间、购买地点等信息；如果是服务纠纷，需写明服务内容、服务期限、服务标准等。]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方按照本协议约定承担相应的责任和进行赔付。2.甲方应向乙方如实提供与事件相关的证据材料，协助乙方进行调查核实情况。3.甲方需按照乙方的要求配合完成与赔付相关的手续和流程。（二）乙方权利义务1.乙方有权对甲方提供的证据材料进行审查核实，如发现虚假或不实信息，有权要求甲方补充或更正。2.乙方应根据本协议及相关事实，确定自身应承担的责任份额，并按照约定进行赔付。3.乙方在赔付过程中，有权要求甲方提供必要的协助和配合，以便顺利完成赔付工作。三、责任认定与赔付比例（一）责任认定经双方共同调查核实，确定在[具体事件]中，双方存在如下责任：[详细阐述双方各自应承担责任的原因及依据，可参考相关法律法规、合同约定或行业惯例等。]（二）赔付比例基于上述责任认定，双方一致同意按照以下比例分担赔付责任：甲方承担[X]%的责任，乙方承担[Y]%的责任。四、赔付方式与时间（一）赔付方式乙方应按照以下方式向甲方进行赔付：[具体说明赔付的方式，如一次性支付现金、银行转账、支票支付等，并注明支付的具体账户信息。]（二）赔付时间乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将应赔付的款项支付至甲方指定的账户。如遇特殊情况需要延期支付，乙方应提前通知甲方，并说明延期的原因和预计支付时间。五、违约条款（一）甲方违约1.若甲方未按照本协议约定如实提供相关证据材料或故意隐瞒重要信息，导致乙方无法准确认定责任或赔付金额，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。2.甲方如未按照乙方要求配合完成与赔付相关的手续和流程，每逾期一日，应按照未赔付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的款项，同时甲方应按照未赔付金额的[Y]%向乙方支付违约金。（二）乙方违约1.若乙方未按照本协议约定的责任份额和赔付方式、时间进行赔付，每逾期一日，应按照未赔付金额的[X]%向甲方支付违约金。2.乙方如拒绝承担本协议约定的赔付责任或故意拖延赔付时间，甲方有权通过法律途径追究乙方的责任，乙方应承担甲方因此产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等，并按照未赔付金额的[Y]%向甲方支付违约金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________