牙齿受伤解决协议书

牙齿受伤解决协议书甲方（受伤方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（责任方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方牙齿因[具体受伤事由]受到损伤，甲乙双方经友好协商，就牙齿受伤相关事宜达成如下协议：一、牙齿损伤情况说明甲方受伤牙齿具体情况如下：[详细描述受伤牙齿的位置、损伤程度，例如：左上第一磨牙牙冠折断达牙本质深层，牙髓暴露；左下侧切牙松动Ⅱ度等]二、治疗方案及费用承担1.双方共同认可由[指定医疗机构名称]为甲方提供牙齿治疗服务。该医疗机构应具备合法的行医资质，且在口腔治疗领域具有专业的技术水平和良好的口碑。2.乙方负责承担甲方因本次牙齿受伤所产生的全部治疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、材料费、手术费、麻醉费等。治疗费用应根据实际发生金额，凭正规医疗发票由乙方在[具体支付期限，如治疗结束后[X]个工作日内]支付给甲方。3.治疗方案包括但不限于以下内容：[详细列出治疗步骤，如：首先对暴露牙髓的左上第一磨牙进行根管治疗，待根管治疗完成后，观察[X]周，若无异常，进行牙冠修复，修复材料选用全瓷冠；对松动Ⅱ度的左下侧切牙进行固定，定期复查，观察牙髓活力及牙齿稳固情况等]三、双方权利与义务甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定承担治疗费用及相关赔偿责任。有权自主选择符合本协议约定的医疗机构进行治疗。在治疗过程中，如因乙方原因导致治疗出现问题或延误，有权要求乙方采取相应措施解决，并赔偿因此造成的损失。2.义务向乙方如实陈述牙齿受伤的经过及相关情况，积极配合乙方进行治疗。按照医疗机构的要求按时接受治疗，遵守治疗期间的各项医嘱，不得擅自中断或更改治疗方案。在收到乙方支付的治疗费用后，向乙方出具收款凭证。乙方权利与义务1.权利有权了解甲方牙齿受伤的具体情况及治疗进展。在甲方未按照约定配合治疗或存在故意隐瞒病情等影响治疗效果的情况下，有权要求甲方承担相应责任。2.义务按照本协议约定及时支付甲方的治疗费用。协助甲方办理治疗过程中的各项手续，如挂号、缴费、取药等。尊重甲方的治疗意愿，不得干涉甲方选择符合本协议约定的医疗机构及治疗方案。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部治疗费用及违约金，同时乙方应赔偿甲方因此遭受的其他损失，包括但不限于因治疗延误导致的牙齿进一步损伤所产生的费用、精神损害抚慰金等。2.若甲方未按照医疗机构的要求配合治疗，导致治疗效果不佳或产生额外费用，乙方有权要求甲方承担相应的责任，甲方应赔偿乙方因此遭受的损失。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金[具体金额]，并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________