贫困患者分期还款协议书

贫困患者分期还款协议书甲方（债权人）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（债务人：贫困患者）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因贫困，在接受[医疗机构名称]提供的[具体医疗服务名称]过程中产生了医疗费用欠款，经双方友好协商，达成如下分期还款协议：一、标的物或服务具体描述乙方在[医疗机构名称]接受了[具体医疗服务名称]，该服务包括但不限于[详细列举医疗服务内容，如诊断、治疗、手术、药品使用等]。根据医疗机构的结算，乙方截至本协议签订之日尚欠医疗费用共计人民币[X]元。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定向乙方收取分期还款款项。如乙方未按照协议约定按时足额还款，甲方有权采取合法措施追讨欠款，并要求乙方承担违约责任。2.义务向乙方提供真实、准确的欠款明细及还款计划。在乙方按照协议约定还款期间，不得就同一欠款向乙方采取其他不合理的催款行为。（二）乙方权利义务1.权利在按照本协议约定履行还款义务的前提下，有权要求甲方配合办理与欠款相关的必要手续，如提供还款凭证等。有权对协议条款提出合理的疑问并要求甲方作出解释。2.义务按照本协议约定的还款方式、还款时间和还款金额，按时足额向甲方偿还欠款。向甲方如实提供个人收入、财产等相关信息，如有重大变化应及时通知甲方。积极配合甲方及医疗机构的相关工作，确保还款事宜顺利进行。三、还款计划1.还款期限乙方应自本协议签订之日起，分[X]期偿还欠款。具体还款期限为每月[具体日期]。2.每期还款金额每期还款金额为人民币[X]元。乙方应按照上述还款期限和金额按时足额还款，直至还清全部欠款。3.还款方式乙方应通过以下方式向甲方还款：[具体还款方式，如银行转账、微信支付、支付宝支付等，并注明收款账户信息]。四、违约责任（一）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的还款时间和金额按时足额还款，每逾期一日，应按照未还款金额的[X%]向甲方支付违约金。2.如乙方连续逾期超过[X]期，或累计逾期超过[X]期，甲方有权宣布剩余欠款全部提前到期，乙方应立即偿还全部剩余欠款，并按照全部欠款金额的[X%]向甲方支付违约金。3.乙方违反本协议约定的其他义务，导致甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）甲方违约责任若甲方违反本协议约定的义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整或不可抗力等因素影响本协议履行的，双方应协商解决，协商不成的，可根据相关法律法规处理。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日以上是一份贫困患者分期还款协