从肝脾相关论治咽喉反流性疾病

[摘要]咽喉反流性疾病在临床中较为常见，涉及耳鼻咽喉、消化、呼吸等多系统。李寿医师认为本病总属本虚标实，肝脾失调为发病之本，痰、火、郁为致病之因，气机升降失衡为基本病机。临证治疗时以补、清、宣立法，具体包括培补中土，助运化痰湿；清中降逆，厘升降之路；开郁宣滞，防耗气伤阴。如此以复肝脾气机，协调升降，化裁复衡，则病向愈。[关键词]咽喉反流性疾病；肝脾相关；治疗经验咽喉反流性疾病（laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD）是指胃十二指肠内容物反流对上呼吸道及上消化道组织的直接损伤及间接作用，属于胃食管反流病的食管外综合征[1-2]。LPRD临床表现繁多，包括咽干咽痒、咽喉异物感、慢性咳嗽、阵发性喉痉挛、牙侵蚀、吞咽困难等。西医治疗LPRD以药物为主，包括质子泵抑制剂、胃肠促动药、胃黏膜保护剂等。病情严重者可能需要抗反流手术，但不论是内镜下手术还是腹腔镜下胃底折叠术，均存在一定的不良反应及复发风险[3]。LPRD根据其不同临床表现，可归属于中医“喉痹”“吐酸”“梅核气”等范畴。中医药治疗LPRD具有一定优势，基于整体审查、司外揣内、辨证施治等诊疗思路，结合个体化养生调摄方案常可获较好疗效。李寿医师强调肝脾失调为本病发病之本，痰、火、郁为致病之因，病机总属本虚标实，气机升降失衡，临证治疗时以补、清、宣立法，具体包括培补中土，助运化痰湿；清中降逆，厘升降之路；开郁宣滞，防耗气伤阴，获得较好疗效。1"肝脾相关理论概述“肝脾相关”起源于《黄帝内经》《难经》，现已发展成为中医学辨证论治的重要内涵之一。《难经经释》记载“补其脾气，则能御肝，不受克贼也”。《名医方录》记载“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉……若中气虚，则九地不生，而木因之郁”。肝属木，脾属土，生理状态下，肝脏疏泄条达有赖于脾气健运，即“木赖土以培”，肝脏又可协助脾胃气机升降，即“土得木而达”。一养一行，补而不滞，充而不郁，气血顺和。病理状态下，肝气疏泄太过，恣意克犯脾土，中焦宣降失常，则可导致胸胁胀满、恶心呕吐、腹痛便溏等症。若脾土过虚，脾失健运，湿邪内生，气机阻滞，肝疏泄不及，则导致土壅木郁，临床出现纳谷不馨、胸脘胀闷、胁肋胀痛、黄疸等症。从经络循行上看，肝、脾二经起源于足大趾，于三阴交相交汇，通过络脉、奇经八脉等加强经气互通。肝脾二脏生理上相辅相成、克而有制，病理上相互影响、互相传变，临床关系密切，为现代医家从肝脾相关论治疾病启发思路。2"基于肝脾相关探讨LPRD病因病机2.1"脾胃虚弱，痰气冲喉中焦素为多气多血脏腑之所在，脾居中央以灌四傍，饮食入胃，脾行运化，小肠分清别浊，各司其道。脾胃健则胃降而善纳，脾升而善磨[4]。水谷之精化气血，气血充则形体健。《医学传心录》记载“咽酸者，酸水刺心也。吐酸者，吐酸水也。俱是脾虚不能运化饮食”。李寿医师认为若先天禀赋不足，后天饮食不节、过食生冷，外邪犯胃，劳倦伤脾，均可导致脾胃虚弱，运化无权，水液输布障碍，凝结成痰。《临证指南医案》指出“肝为起病之源，胃为传病之所”。中焦虚弱，肝木克伐脾土，肝气上逆，痰随气冲，蕴结于喉，则易引发咳嗽、咳痰、咽喉不适等症。2.2"肝胃郁热，火气上逆现代医学认为LPRD与胃内容物中的胃酸密切相关，酸反流是导致LPRD的重要病因。《素问·至真要大论》记载“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。表明吐酸与胃火有关。李寿医师认为若过食辛热，内热壅盛，火邪内生，胃中积热，消烁津液，则可酿腐成酸。肝体阴而用阳，病理上，肝阴、肝血常不足，肝气、肝阳常有余，气有余便是火，肝郁化火，胆火上逆，循经上灼咽喉；或热邪内扰胆腑，胆汁藏泄失度，泄溢于胃腑，胃中酸热随火上冲，出现烦躁易怒、口苦、反酸等症。肝木侮金，肝胃郁热影响肺之宣降，耗灼伤阴，则可出现咳逆上气甚则咯血等症。2.3"气血怫郁，疏泄失常肝主疏泄，助中焦运化，脾主统血，使肝有所藏，肝脾二脏可调节全身气机升降出入、气血运行通畅调达。《血证论》记载“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”。《临证备要·吞酸》记载“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。肝气以疏泄为要，顺降为和，肝脾疏泄又常在调节全身气机中起关键作用，气机通畅，血运充足，五脏六腑才能发挥其正常生理功能；若情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆犯胃，胃气上逆，则出现胁肋胀满、嗳气呃逆等症[5]。气郁则血不行，气血怫郁，久病易致中焦受损，运化失司，土虚木乘，气机上逆，又使肝木更旺，土壅木郁进一步加重。3"基于肝脾相关分证论治《灵枢·忧恚无言》记载“咽喉者，水谷之道路也；喉咙者，气之所以上下者也”。咽喉是主饮食、行呼吸、司发音的器官，李寿医师认为恢复咽喉及食管、胃的通降之性是治疗LPRD的核心。临证治疗时以补、清、宣立法，燮理阴阳，调理肝脾气机，化裁复衡，取得较好疗效。3.1"培补中土，助运化痰湿李寿医师指出内生痰湿的主要根源在于脾不运化。脾胃虚弱，水谷运化无权，痰饮内生，上逆冲喉，引起咳嗽、咳痰、纳呆、便溏等症。《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”。温药可入脾胃以健运燥湿，或走下焦以泄水逐饮，或直入肺经以升提宣散痰饮[6]。总之，温脾扶阳乃治痰病之总纲。李寿医师临床常用六君子汤为基础方，取其补气养血、调补中焦之力。方中人参温补元气、振奋脾阳，白术补气健脾燥湿，茯苓渗湿健脾助运，三者配伍，可复脾胃运化之职。针对中阳不足、痰饮内生者，李寿医师喜用苓桂术甘汤。茯苓、桂枝相伍，一利一温，佐白术与炙甘草，甘温淡渗合法，标本兼顾，培中土而祛痰湿。李寿医师强调健脾不忘理气，在培补中土的同时需注重理气行气，以免气机壅滞。若伴腹胀、嗳气，加木香、厚朴、佛手行气消胀；伴咽喉不利、咳嗽咯痰，加法半夏、莱菔子降气化痰，蝉蜕、木蝴蝶清肺利咽。3.2"清中降逆，厘升降之路李寿医师强调内生火邪是吐酸的重要病因。气有余便是火，久病气郁化火，加之现代人饮食生活行为习惯多失调，喜食肥甘厚味，全身气血运行不畅，瘀滞中焦，胃热旺盛，引酸上泛，导致刺激性干咳、口苦、口臭等症状。临床辨证时当分肝火偏旺及胃热偏盛之不同，肝火偏旺者常伴随胁痛、口苦、目赤、性情急躁等症状，观舌脉可见舌质红、苔黄腻，脉弦数；胃热偏盛者常有吞酸嗳气、口干、口臭、牙痛、舌红、苔黄、脉滑数等特点。治疗上当清中降逆，疏散肝胃之热，厘清气血升降之路。偏肝火旺者，李寿医师常选化肝煎或龙胆泻肝汤。化肝煎出自《景岳全书》，全方由青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、栀子、泽泻、土贝母组成，善解肝郁、平气逆、散郁火[7]。龙胆泻肝汤可清泻肝胆实火，清利肝经湿热，用于治疗肝经火旺证，效专力宏。李寿医师临证常配伍白术、茯苓、山药等健脾之品使祛邪不伤正。偏胃热盛者，李寿医师喜用清胃散。方中黄连苦寒泻胃火，升麻轻宣透郁热，辅牡丹皮清热凉血，生地合当归凉血养血滋阴，全方配伍，使火郁发之，降中有升，胃热得消。若伴口臭、大便黏腻不爽，加藿香、佩兰、竹茹祛痰化湿；伴心烦、失眠，加栀子、黄芩、酸枣仁泻火除烦，清心安神。3.3"开郁宣滞，防耗气伤阴李寿医师认为气的运动失常贯穿LPRD的发病始终。肝脏疏泄功能失常，气血怫郁，壅滞不畅，气机逆乱，则可引起反酸、呃逆、胁肋及乳房胀闷疼痛、失眠等。治疗上重视理气开郁，宣滞散结；李寿医师常以柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤为主方化裁。经现代研究证实柴胡类方剂可通过调节单胺类神经递质及下丘脑–垂体–肾上腺轴，发挥抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠障碍等作用[8-9]。七情郁结，肺胃宣降失常，津液输布不畅，痰气相搏阻于咽喉，出现咽中如有“炙脔”，吐之不出，咽之不下，此为气滞痰凝之证，治当行气散结、降逆化痰，李寿医师常用半夏厚朴汤加减。现代药理学研究证实半夏厚朴汤具有抗抑郁、抑制炎症反应、提升机体免疫力等功能，可用于治疗咽炎、咳嗽变异性哮喘、桥本甲状腺炎等疾病[10-12]。理气慎防伤阴，李寿医师在临证中常加佛手、香橼、绿梅花等理气不伤阴之品以调畅患者情志。如肝郁化火，耗伤阴液，或素体阴虚，肝阴不足，咽喉失于濡润，表现为咽干刺痛、两目干涩、两胁隐痛、五心烦热等，可加用山萸肉、山药、女贞子等清凉平补之品。除药物治疗外，李寿医师强调患者要培养良好的生活习惯，合理膳食，忌辛辣肥甘，戒烟戒酒；平素调摄情志，忌忧思过度；加强体育锻炼，避免久坐少动[13]。患者当谨遵医嘱，医患配合方可事半功倍。4"病案举隅患者，女，45岁，2024年3月7日初诊。主诉：咽部异物感1年余，加重1个月。患者1年余前无明显诱因出现咽部异物感，喜清嗓，无咽痛咽干，偶有反酸烧心感，于当地某三甲医院就诊，完善胃镜检查提示反流性食管炎（A级）、慢性胃炎，先后予艾司奥美拉唑镁肠溶片、枸橼酸莫沙必利片、富马酸伏诺拉生片等药物治疗，反酸烧心感好转，但咽部异物感未见明显减轻，近1个月因劳累后症状加重，咽部明显异物感，频繁清嗓，时咯白黏痰，右胁肋部隐痛，无腹痛腹胀，纳食减少，小便正常，大便质干，1～2d一行，排便费力，夜寐欠安，入睡困难，平均睡眠时间（4～5）h/d。既往无特殊病史。查体：患者神志清，精神一般，面容愁苦，舌淡红、苔薄黄，脉弦。辅助检查：纤维鼻咽镜检查镜下见咽后壁充血，咽部有黏液附着，大量淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，会厌谷清，梨状窝光滑，双侧披裂略红肿，双侧声带未见明显异常。西医诊断：LPRD。中医诊断：喉痹，肝郁气滞痰阻证。治法：疏肝理气健脾、化痰和胃降逆。方拟柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减：柴胡6g、香附10g、陈皮12g、法半夏10g、厚朴10g、紫苏子10g、莱菔子30g、木蝴蝶3g、太子参15g、炒白术10g、炙甘草3g、茯苓15g、熟大黄10g、生姜5g、夜交藤30g、炒枣仁15g；共7剂，每日1剂，水煎约400ml，早晚分服。2024年3月14日二诊。患者诉服药后咽部异物感明显减轻，清嗓频率降低，咳痰减少，仍有右胁肋部隐痛，进食稍增加，大便1次/d，便质不干，夜寐仍差，舌淡红、苔薄黄，脉弦细。前方熟大黄减至6g，加生白芍20g、佛手10g、煅龙骨30g（先煎）、煅牡蛎30g（先煎），共7剂，服法同前。2024年3月20日三诊。患者诸症见好，咽部异物感基本消失，无清嗓，无明显咳嗽咳痰，右胁肋部隐痛偶作，纳食可，二便调，夜寐渐安，现每日睡眠时间可达6～7h。舌淡红、苔薄白，脉细。3月14日原方继服7剂，后电话随访未诉复发。按：患者中年女性，以“咽部异物感1年余，加重1个月”就诊，伴频繁清嗓，时咯白黏痰，结合纤维鼻咽镜检查结果，符合LPRD诊断。察色按脉，辨为肝郁气滞痰阻证。患者平素忧思过度，情志失宜，肝失条达，疏泄不及，气血不畅，气郁横土，脾虚湿阻痰凝，痰气壅阻于喉，故出现咽部异物感、咳痰等表现。肝气不舒，气阻于胁络则右胁肋隐痛；气机不畅，枢机不利，气血失和，阳不入阴，阴阳失交而夜寐难安。治疗上当疏肝理气健脾，化痰和胃降逆。方拟柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减。方中柴胡调达肝气、疏散郁结，香附疏肝行气止痛，太子参、炒白术、茯苓健脾和胃，陈皮、厚朴理气行滞疏壅，紫苏子、莱菔子除痰降逆，木蝴蝶化痰利咽，熟大黄通腑泻下，半夏畏生姜，二者配伍，可增和胃降逆之功，并使半夏毒不伤正；酸枣仁甘酸质润，入心、肝经，佐夜交藤引阳入阴，二者配伍，可宁心安神养血；炙甘草补脾和胃，兼调和诸药。全方集理气、健脾、化痰、开郁诸法，诸药相合，标本兼治，肝脾同调，气血兼顾。二诊患者仍有右胁肋部隐痛，夜寐仍差，熟大黄减量以防其苦寒