前列腺癌护理查房

前列腺癌查房目的:掌握前列腺癌疾病的临床表现、治疗方案、机器人根治术的围手术期护理,提高机器人前列腺癌围手术期护理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者男性,61岁,诊断为“前列腺癌”【现病史】患者因尿频、尿急3月,发现PSA升高1个月后行前列腺穿刺活检:提示前列腺癌,患者患病以来有尿频、尿急、排尿费力、无尿痛、无肉眼血尿,为求进一步治疗,于2021年3月24日由门诊收住入泌尿外科。完善各术前准备,于2021年3月26日在全下行“机器人腹腔镜下前列腺病根治术”,手术顺利,安返病房。带回导管有:氧气界导管、伤口负压引流管右颈深静脉置管、留置导尿管。今日为患者术后第5天,精神尚可,生命体征平稳,留置导尿管在位通畅,24小时尿量2000mL,伤口负压引流管引流出暗红色血性液体60mL,自理能力评分25分，血栓危险因素评分6分,疼痛评估1分。【既往史】有“高血压”病史十年,自服氨氯地平治疗。【个人史】平日不常锻炼。育有一子,身体健康。家庭经济能力一般,住院有医保。【家族史】无特殊家族遗传病史。(二)辅助检查1.体格检查肛门指诊前列腺Ⅱ度肥大,中央沟变浅。2.异常实验室检查凝血(2021-03-26):D-二聚体2.4μg/mL:凝血酶原时间13.3s。血常规(2021-03-26):白细胞12.3x109/L。前列腺穿刺病理(外院):前列腺格林森评分(Gleason)8分.前列腺肿诊断明确MRI(外院):占位未明显穿透包膜。（三）、护理计划一、护理诊断：术前焦虑：与担心手术有关护理目标:缓解患者焦虑与不安护理措施:1.与患者及家属耐心沟通解释,做好患者心理护理2.介绍手术室环境及手术准备,使患者了解手术过程,向患者介绍手术方案及成功病例,缓解忍惧与焦虑3.发放前列腺癌围手术期健康手册,指导患者进行术前准备及相关知识学习二、护理诊断：术后疼痛；与手术创伤有关，与导尿管刺激引起的膀胱痉挛有关护理目标:患者疼痛缓解，(NRS)评分为0~I分护理措施:耐心向患者解释疼痛的原因、并向患者仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得患者配合体位:斜坡卧位,双下肢屈曲提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重疼痛遵医嘱合理使用镇痛泵及镇痛药物密切观察患者疼痛的性质、分辨疼痛的原因、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录,报告医师三、护理诊断：自理能力缺陷；与手术、卧床有关护理目标:患者卧床期间生活需要得到满足护理措施:床旁备呼叫器,常用物品放在患者伸手可及的地方为患者提供适合就餐的体位和环境。帮助患者洗漱，更衣、床上擦浴等经常巡视病房,将呼叫铃置于伸手可及地方,满足患者生活所需四、护理诊断：潜在并发症；出血与术后膀胱痉挛、尿液引流不畅、凝血功能不良、便秘有关护理目标:患者未发生出血护理措施:严密观察病情,监测生命体征。患者血压持续下降、心率增快等,提示有活动性出血，及时报告医生做出相应处理密切观察引流液的颜色、性质和流量。如有异常发生、应立即通知主治医师进行对症处理确认血尿的原因,活动过度、便秘、服用抗凝药物等,尽量避免血尿的诱因五、有血栓的危险；与腔镜手术，卧床时间过长，肿瘤有关护理目标:患者未发生血栓护理措施:1.注意保暖.防止冷刺激引起静脉痉挛造成血液瘀积2.戒烟3.腘窝处避免垫枕,腹带使用松紧度要适宜，避免过紧增加下肢静脉回流的阻力4.要避免使腹压增加的因素,如上呼吸道感染,要积极治疗.以免咳嗽时腹压增大,保持大便通畅.避免用力5.测量双下肢腿围,距髌骨上缘15cm处,距髌骨下缘10cm处,做好记录并交班，如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视,可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓6.机械预防弹力袜:用于下肢DVT的初级预防,弹力袜在踝部产生的压力最大，然后从下至上压力逐渐减少。理想的压力等级为踝部20~30mmHg,小腿14~21mmHg大腿中部8~13mmHg:间歌充气加压泵(IPC):建议每天使用时间至少18h六、护理诊断：有感染的危险；与手术创伤，机体免疫力功能低下、各种管道的留置有关护理目标:患者未发生感染护理措施:1.监测感染的征象:及时复查血常规等2.引流管的护理:保持引流管周围皮肤清洁,每天更换伤口敷料，防止伤口皮肤感染，观察引流的量、颜色性状3.保持引流管通畅:妥善固定,避免扭曲、受压或折叠,特别是防止引流管脱出,经常挤捏引流管,防止管道阻塞4.防止逆行感染:定时更换引流袋、严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性5.拔管指征:以引流波＜20ml/d作为拔管指征6.留置尿管常规护理,严格进行无菌操作7.病房通风并作空气消毒,加强生活护理,定期翻身,指导有效咳嗽七、护理诊断：潜在并发症；尿失禁与尿道括约肌的损伤或牵拉有关，可出现永久性尿失禁或暂时性尿失禁护理目标:患者尿失禁缓解护理措施:心理护理:及时安慰及鼓励,告知尿失禁是暂时性的一般一年内可治愈盆底肌锻炼:不限体位,持之以恒站立、坐、躺时用力收缩肛门,保持2-3秒,然后放松2一3秒,不要屏住呼吸,在练习过程中正常呼吸,每次练习20组,每天至少30次:拔除导尿管后的第2周,将缩肛时间增加4秒,拔除导尿管后的第3周及以后,将缩肛时间增加5~10秒,随着盆底肌肉的加强,将缩肛时间逐渐增加至10秒。指导患者做好个人卫生,保持会阴清洁干燥八、护理诊断：潜在并发症；尿瘘、膀胱颈与后尿道的吻合技术、术后尿管的堵塞、打折、受压有关护理目标:患者尿瘘缓解护理措施:必要时通知医生重新调整尿管位置定时用双手向离心方向挤压盆腔引流管以保持引流通畅:保证足够的肾血流灌注进食后鼓励患者多饮水多排尿，保证每日饮水量＞2500mL(四)健康指导(1)注意休息,劳逸结合,术后3个月内避免剧烈活动,如负重、骑车,以免发生继发出血。(2)合理饮食,维持营养。强调低蛋白低钠高热量饮食,血钾高时限制含钾量高的食物。(3)维持出入液量平衡,准确记录每天的尿量和体重。并根据病情合理控制水钠的摄入，每天定时监测血压。(4)预防感染,适当活动,增强机体的抵抗力,避免劳累,防寒保暖(5)有尿失禁者,保持会阴干燥清洁,定时进行盆底肌训练。(6)注意有无腰痛、骨关节疼痛等骨转移的发生。(7)若出现血尿、排尿困难或尿线变细等征象时需及时就诊(五)所点知识速递速递1前列腺癌的定义前列腺癌是发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤,是前列腺细胞的一种异常增生状态,是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤、发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。前列腺癌是一种进展特别缓慢的癌症，疾病早期阶段不易发现,患者临床主要表现为排尿费力、腰痛、尿急、尿频、尿痛等尿道症状。速递2前列腺癌的病因前列腺癌的发病原因尚不完全清楚,但已知危险因素包括年龄、种族、遗传、饮食等。(1)年龄:年龄是最大的危险因素,所年龄增长,前列腺癌发病率也明显升高。随着人类寿命的不断延长,人口结构呈老龄化趋势,男性罹患前列腺癌的可能性不断增加,死于前列腺癌的可能性也不断增大。(2)遗传:遗传是前列腺癌发病的重要危险因素,一个一级亲属(兄弟或父亲)为前列腺癌,其本人发生前列腺癌的风险是其他人的2~3倍,家庭成员中若有多个前列腺癌的患者,则该男性患前列腺癌的风险是其他人的5~11倍,这类男性应在40岁之前就接受前列腺癌的筛查。(3)饮食:饮食的危险因素包括高动物脂肪饮食、饮酒和低植物摄入量等。这些危险因素不能确定为存在因果关系的病因。不过,重视这些危险因素,在降低前列腺癌的发生率上是有一定效果的，另一方面，食用大豆制品、绿茶、番茄、胡萝卜等有可能降低前列腺癌发病率。速递3前列腺癌的临床表现早期前列腺癌多数无明显症状,随着肿瘤生长、前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状,如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力等。(1)症状:早期一般无明显症状,进展期肿瘤生长阻塞尿道或直接侵犯膀胱颈部、三角区时.患者可出现排尿困难、膀胱刺激症状;骨转移患者可以出现骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症状、排便失禁等。(2)体征:直肠指诊可触及前列腺结节,发生淋巴转移时,患者可出现下肢水肿。发生骨转移脊髓受压时可出现下肢痛、无力等表现。速递4诊断前列腺癌的三大“法宝(1)前列腺特异性抗原(PSA):PSA是目前最为敏感的前列腺癌肿瘤标志物,正常男性的血清PSA浓度应＜4.0ng/mL,当PSA升高到一定数值(PSA＞10ng/ml.)就高度提示前列腺内存在癌细胞,PSA检查对诊断前列腺痛十分重要,使很多患者诊断提早了5~8年.从而在病程的早期就获得了挽救生命的机会。(2)直肠指检:是诊断早期前列腺癌的主要方法。正常情况下直肠指诊到前列腺质地柔软,表而光滑。如果是前列腺癌直肠指诊时会发现前列腺表面不光滑,有时可以到突起的肿瘤结节,如果是肿瘤体积较大,甚至整个前列腺的质地都会变得很坚硬,像石头一样,考虑到直肠指检可能影响PSA值.直肠指检应在抽血査PSA之后进行。(3)影像学检查:1)经直肠超声检查可以初步判断肿瘤的大小。2)CT:主要目的是协助临床医生进行肿瘤的临床分期,了解前列腺邻近组织和器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大的淋巴结。3)MRI:可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否犯前列腺周围组织及器官、还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶,在临床分期上也有较重要的作用。4)全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺诊断成立,建议进行ECT检查。速递5前列腺癌根治术后尿失禁管理尿失禁主要表现为不由自主的尿,常在打喷、大笑等腹压增加的情况下出现,甚至在走路时也出现,是根治性前列腺癌切除手术后最常见、也是患者最担心的并发症,尿失禁严重影响忠者术后生活质量。目前改善患者尿失禁主要有以下几种方法(1)盆底肌锻炼:操作便捷,简单有效正规训练后大多数患者术后2~3个月就能恢复尿控功能,早期盆底肌训练有助于加速康复,拔除导尿后即开始锻炼。1)第一步:准备。锻炼前排空小便,膀胱充满尿液时进行锻炼反而会使盆底肌变弱、同时增加尿路感染的风险;躺、坐、站都可以训练,这里列举坐位锻练方式:反坐在90°有靠背的硬简子上,两脚展开与肩同宽,双手放在两侧膝盖上,仲背部,放松身休,保持正常呼吸。2)第二步:寻找。盆底肌位于阴和肛门之问,也就是会阴中间的部位,在小便时尝试突然憋住,如果尿流中止,感到最紧张的肌肉就是盆底肌。3)第三步:收缩。收缩盆底肌肉5秒,开始可以只收缩2~3秒,逐渐延长时间至10秒放松肌肉10秒,即完成1次盆底肌锻炼,连续做15~30分仲(即1组),坚持每天上午、下午晚上各练习一组。良好的盆底肌运动，肌肉的正确方向是“内吸上提”。(2)药物治疗:酒石酸托特罗定、索利那新、度洛西汀以缓解尿失禁的症状。(3)电刺激生物反馈治疗:通过外界电流刺激机体,增强盆底肌的力量,以保持尿道关闭功能,及时反馈校正锻炼方法,以提高盆底肌训练的效果,通过调节生理活动达到治疗目的。(4)手术治疗:男性吊带术(治疗轻、中度尿失禁),通过分离尿道球部,将吊带分別穿过两侧闭孔组织,并固定于大腿肌肉皮肤内侧,达到控尿