颈椎病护理查房

颈椎病查房目的:掌握颈椎病的护理、治疗预案,提高颈椎术后并发症应急处理能力查房形式:护理个案查房基本情况患者男性,65岁,诊为“颈椎病”。【现病史】患者于半年前无明显诱因下出现双上肢疼痛麻木无力,劳动时加重,休息时可缓解。当地颈椎MRI检查提示:“颈椎3/4、4/5椎间盘突出”。为求进一步诊治就诊,于2021年3月21日门诊以“颈椎病"收入院。2021年3月24日在全下行“颈椎间盘切除椎间植骨融合术+脊髓神经根粘连松解术+椎管扩大减压术”。术后带回导管有:颈部伤口负压引流管、留置导尿管。今天为术后第一天,患者血栓危险因素评分为4分,跌倒/坠床危险因素评分为2分,导管滑脱危险因素评分为4分.压力性损伤危险因素评分为28分,危重患者预警评分为9分,肺栓塞评分为2分,心理反应评估为紧张,双上肢肌力为4级。【既往史】有“高血压”病史10年,口服硝苯地平缓释片1片/天,无糖尿病史,无输血史无过敏史,无手术史。【个人史】平时偶尔锻炼。育有一女,身体健康,平日家庭和睦。住院期间女儿照顾。家庭经济能力一般,住院有医保。【家族史】无特殊家族遗传病史辅助检查1.体格检查肌力检查(2021-03-21):双上肢肌力4级。2.异常实验室检查颈椎正侧片(外院):颈椎3/4、4/5椎间盘突出。颈椎MRI(外院):颈椎3/4,4/5椎间盘突出,相应节段脊髓压迫B超(2021-03-21):脂肪肝。血常规(2021-03-22):总胆红素27μmol/L(0-24),总白蛋白62g/L,白蛋白38g/L（三）护理计划一、护理诊断：紧张；与担心疾病预后不良有关护理目标:患者紧张减轻护理措施:向患者讲解有关手术的目的及转归方面的知识,让患者认识到手术治疗的必要性鼓励患者表达自己内心感受,说出对手术,用药,生活方面的要求,给予合理满足对手术可能导致的不适及并发症,在术前做充分的交代,以取得患者及家属的理解与合作予以心理护理,为患者提供安静舒适的环境,调节温度维持在18~22℃,湿度50%~60%采取现身说法,介绍同种病例的患者的治疗效果,让患者有安全感二、护理诊断：疼痛；与疾病本身及手术创伤有关护理目标:患者能讲出疼痛程度和止痛效果,达到有效止痛护理措施:观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间,疼痛发生时的伴随症状及心理反应,给予疼痛评分指导并帮助患者转移注意力和实施松弛疗法,如听音乐等指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛减少或限制增加疼痛的因素,指导并协助患者采取较舒适的体位向患者及家属讲解手术方式、术前需要注意及准备的事项稳定情绪,减轻心理压力使之面对现实,增加患者对疼痛的耐受性疼痛评分＞4分遵医嘱使用止痛剂,观察止痛效果及药物副作用三、护理诊断：有跌倒/坠床的危险，与患者疾病有关护理目标:患者未发生跌倒/坠床现象护理措施:告知患者及陪护跌倒/坠床注意事项、跌倒相关危险性,引起重视24h专人陪护,做到患者走到哪陪护跟到哪向患者及陪护讲解相关注意事项和预防措施床尾悬挂安全警示牌,床两侧架床栏嘱患者下床穿防滑拖鞋,下床有人搀扶，告知患者呼叫铃的使用方法,指导患者如家属不在身边,可以按呼叫拉铃班班床旁交班。及时巡视病房,加强宣教四、护理诊断：潜在并发症；窒息护理目标:患者呼吸通畅,未发生窒息护理措施：术前适应性准备:术前作气管推移训练给予氧气吸入,密切观察呼吸的频率,节律及深度,有无呼吸困难等缺氧症状,监测血氧饱和度观察切口敷料渗血情况,警惕血肿压迫脊髓、气管引起窒息保持引流通畅.观察引流波的颜色、性状、量一旦发现血肿压迫,出现呼吸困难、烦躁、气促、发绀等窒息先兆。立即汇报医生予以紧急处理术后4小时后进食温凉流质饮食(进食流质—半流质—软食),饮水、进食速度宜慢且均匀,观察有无呛咳遵医嘱使用脱水剂和少量激素,以减轻颈部脊髓水肿.防止窒息五、护理诊断：潜在并发症：脊髓神经功能障碍护理目标:患者未出现脊髓神经功能障碍护理措施:1、脊髓功能障碍,立即配合医生进行处理2.密切观察切口情况:检查患者颈部伤口及周围有无肿胀3.观察引流管情况:保持颈部伤口引流管引流通畅4.遵医嘱使用甲泼尼龙、脱水药以减轻脊髓水肿六、护理诊断：潜在并发症；出血与手术创伤、凝血功能障碍患者创面渗血有关护理目标:患者伤口引流通畅护理措施:密切观察患者伤口有无渗血,颈部伤口周围皮肤有无肿胀、如有异常及时通知医生密切观察伤口引流管是否通畅和引流液的量及颜色变化遵医嘱监测血压、脉排、呼吸的变化和临床表现密切关注患者的主诉及四肢活动情况七：护理诊断;潜在并发症;引流不畅护理目标:患者伤口无渗血,引流通畅护理措施:1.密切观察患者伤口有无渗血,颈部伤口周围皮肤有无肿胀.如有异常及时通知医生2.密切观察伤口引流管是否通畅和引流液的量及颜色变化3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸的变化和临床表现4.密切关注患者的主诉及四肢活动情况八：护理诊断；排尿形态的改变，与全麻后排尿反射障碍有关护理目标:患者能适应留置导尿、拔除尿管后小便能自解护理措施:妥善固定导尿管,保持导尿管引流通畅。防止受压、扭曲、牵拉、折叠、滑脱,如有异常应及时处理鼓励患者多饮水,每日饮水是达2000ml以上，以稀释尿液达到冲洗膀胱的作用每日会阴护理两次,保持会阴部清洁、定期更换尿袋指导患者进行膀胱功能训练九、护理诊断：自理能力下降；与患者术后卧床有关护理目标:患者卧床期间生活需要得到满足护理措施:1.协助患者床上擦浴,协助患者晨晚间护理。对患者进行心理疏导,主动发挥自我护理的能力,做些力所能及的事情2.去除外来压力对患者的影响3.床旁备好呼叫器。常用物品(如纸巾、毛巾、便壶等)放在患者触手可及的地方4.提供患者适当的辅助器材,帮患者修剪指甲,胡子5.协助患者更衣、换衣等活动,鼓励患者穿宽松的衣服6.协助患者最舒适的安全就餐体位7.将食物置于患者的视线范围内十、护理诊断：潜在并发症：有感染的危险护理目标:在院期间无感染护理措施:1.做好预防感染的各项措施,如加强消毒隔离制度,坚持无菌操作,避免交叉感染2.加强患者营养支持、给予营养丰富的易消化伙食,增强患者抗感染能力3.保持皮肤干燥,经常翻身、按,防止皮肤破损4.保持伤口敷料清洁,定期清洁换药,如有渗出,及时换药。密切观察患者感染的征象,发现问题及早处理(四)健康指导1.饮食指导给予患者高蛋白质、高纤维、高维生素(瘦肉、鸡蛋白、鱼汤、鸽子汤、各种蔬果)、低脂肪的食物,多饮水。2.疾病知识指导所有颈脊髓损伤导致四肢功能障碍患者都需进行针对性功能锻炼，包括四肢各组肌群肌力训练,手部的精细动作、灵活性训练(对指、抓等),双足灵活性训练等。3.安全指导提倡健康的生活方式,3个月内起床活动佩戴颈托。做好防跌倒安全措施的落实,要求患者下床行走要有家属陪同,患者下床前,在床上一定要把颈托带起来,先坐起来,头不晕才能下床,第一次下床,一定要先坐15~20分钟,待适应了不晕了,才下床,第一次就在床边站一会(5分钟左右),后面下床慢慢行走,增加活动量,只要下床活动旁边必须要有家属陪护,防止行走过程中,头晕摔倒,注意安全。4.心理支持伴脊髓损伤患者术后康复期较长,部分患者术后改普不佳,无论是经济还是生理、心理上都承受着极大的压力,应进行恰当的解释,充分的沟通,积极的鼓励,帮助其树立战胜疾病的信心。5.用药指导做好出院带药服用的宣教,讲解服用方法、药物的疗效及可能引起的副作用。(五)重点知识速递速递1颈椎病的定义颈椎病(cervicalspondylopathy，CSM)又称颈椎综合征,是由于颈椎间盘、颈椎骨关节及其相关的肌肉、韧带、筋膜所发生的退行性病变及其继发性改变,刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织,由此产生的一系列临床症状和体征的综合症候群。速递2颈椎病的分型及临床表现(1)神经根型颈椎病:颈椎病中神经根型发病率最高(50%~60%)。1)临床表现开始多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常,同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活等症状。2)检查可见患侧颈部肌肉痉挛,故头喜偏向患侧,且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩局部有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上牵拉试验阳性,压头试验阳性。神经系统检查有较明确的定位休征。3)X线片显示颈椎生理前凸消失,椎间变窄,休前、后骨质增生,钩椎关节、关节突、关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。(2)脊髓型颈椎病:占颈椎病的10%~15%。脊髓受压早期,由于压迫物多来自脊髓前方、故临床以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显,而以四肢乏力,行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。X线平片表现与神经根型相似。脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。(3)交感神经型颈椎病:颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状:①交感神经兴奋症状:如头痛、头晕、视力下降、孔扩大或缩小、眼后部胀痛:心跳加速、心律不齐、心前区痛和血压升高;出汗异常及耳鸣、听力下降,发音障碍等;②交感神经抑制症状:主要表现为头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X线、CT.MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。(4)椎动脉型颈椎病:临床表现如下。①眩晕:为本型的主要症状,可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕:②头痛:主要表现为枕部、顶枕部痛,也可放射到颞部:③视觉障碍:为突发性弱视或失明、复视、短期内自动恢复:④猝倒:是椎动脉受到刺激突然痉挛引起;⑤其他:还可有不同程度运动及感觉障碍,以及精神症状。颈椎病除上述四种类型外,尚可同时有两种或多种类型的症状同时出现,将此称为“复合型”速递3颈椎病的治疗颈椎病治疗一般分为手术治疗和非手术治疗。颈椎病早期可试用非手术疗法,主要为休息、颈围保护、颈部牵引及药物疗法等;颈部可行轻手按摩或理疗,但切忌推拿,特别为手法较重的推搬及复位等动作。随着人们对生活质量要求的提高和医保制度的改革,手术所占比例正在逐步提高,凡具有以下情形之一者应当考虑手术:①颈脊髓受压症状明显,磁共振或CTM等也已证明脊髓明显受压;②病程较长,症状不断加重而又诊断明确者;③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但非手术疗法治疗1~2个疗程以上没有改善而又形响工作和正常生活者。速递4颈椎术后发生窒息因素(1)颈部深部血肿:多发生于术后24小时内，主要由于术中血管结扎不牢、骨质创面渗血等,术后引流不畅,造成颈深部血肿,血肿压迫气管而引起呼吸道梗阻。(2)脊髓水肿平面上升:术中对脊髓的刺激使脊髓和脊神经水肿,波及或刺激延髓呼吸中抠,引起呼吸抑制、呼吸肌麻痹,多见于颈椎脊髓损伤术后3~5天。(3)分泌物堵塞上呼吸道:由于长时间的麻及随后的肺胀不全,术后疼痛使患者难以主动咳痰或深呼吸,最终导致呼吸道分泌物增多,排痰不畅,是呼吸道梗阻的主要原因。(4)喉头水肿:全麻长时间气管插管、颈椎前路手术时间长牵拉气管食管等会引起喉头水肿。速递5颈椎术后发生窒息的临床表现及急救处理颈部深部血肿:①临床表现:多见于术后12~24小时内,患者自述呼吸费力、胸闷、气促、憋气,颈部有压迫感,氧饱和度下降,检査颈部伤口周围张力大、引流液少,挤压引流管未见血性液流出。患者同时会出现四肢感觉、运动功能障碍或进行性加重;②急救处理:通知医生抢救并立即给予加大吸氧流量,去枕开放气道,准备好切开缝合包和负压吸引装置.配合医生进行床旁伤口拆线去除颈深部血肿。同时给予心电监护,必要时给予简易呼吸器辅助呼吸，待呼吸情况改善后,完善术前准备送手术室进一步探查处理。脊髓水肿平面上升:①临床表现:患者出现呼吸困难、氧饱和度下降,但无负翕动吸气三凹症等梗阻性呼吸困难的体征,同时伴有四肢感觉、运动障碍或进行性加重,检查颈部伤口无肿胀、伤口引流管正常,应考虑是中枢性呼吸困难②急救处理:通知医生抢救并立即加大吸氧流量,在医生未到场前可先将忠者输液组里激素类如甲泼尼龙、脱水类如甘露醇等先输上。同时给予心电监护,必要时给予简易呼吸器辅助呼吸,待医生到场后进一步配合抢救。待呼吸情况改善后,完善术前准备送手术室进一步探查处理。分泌物堵塞上呼吸道:①临床表现:患者突然呼吸困难、口唇发绀、贫动、氧饱和度下降、喉头痰鸣音明显、听诊主支气管湿锣音,提示痰液阻塞。严重时意识丧失。检查颈部伤口无肿胀、伤口引流管正常,无四肢感觉、运动功能障碍:②急救处理:通知医生抢救并立即协助患者翻身侧卧、拍背鼓励咳痰,清理口腔鼻腔分泌物、无效即经口/鼻吸痰,同时提高氧流量。给予心电监护,必要时给予简易呼吸器辅助呼吸，配合医生进行紧急气管插管或气管切开等抢救。喉头水肿:①临床表现:突发严重吸气性呼吸困难、三凹征、嘴唇发绀等症状,检查颈部伤口无肿胀、伤口引流管正常,无四肢感觉、运动功能障碍。吸时无痰液吸出,医生气管插管时可发现口腔、咽部、喉头水肿,气管插管困难②急救处理:通知医生抢救并立即给予开放气道,加大氧流量吸氧,给予激素类雾化吸人,在医生未到场前可先将患者波组里激素类如甲泼尼龙、脱水类如甘解醇等先输上,待医生到场后遵医嘱给予其他抢救药物。同时给予心电监护,必要时给予简易呼吸器辅助呼吸。同时准备好负压吸引装置、气管切开包等物品,经以上措施无缓解者立即配合医生进行气管切开速递6颈椎术后突发窒息的紧急处理流程患者一旦出现颈部增粗