格林-巴利综合征护理查房

护理查房格林-巴利综合征查房目的:掌握格林-巴利综合征的护理、治疗预案,提高急教应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者男性,48岁,诊断为"格林-巴利综合征”患者于2021年2月10日因进食不洁食物出现腹泻后自行缓解,2021年2月28日出现四肢麻木无力,症状呈进行性加重,不能行走,有视物模糊及重彩治疗期间予甲泼尼龙激素改善症状:予腺苷钻胺片、维生素B1片营养神经;予厄贝沙坦氢氯噻嗪片、苯酸左旋氨氯地平片降压等治疗后,症状未见明显改善,于2021年3月10日因四肢麻木无力11天,以格林-巴利综合征收人我科。入院后神志清楚,神差,不能言语，面色灰暗、深大呼吸,四肢麻木无力,体重明显减轻,予气管切开呼吸机辅助呼吸,鼻饲饮食,留置导尿管,便秘。患者因行动不便,跌倒/坠床危险因素评估为1分.压力性损伤危险因素评估为22分,医院获得性肺炎风险因素评估为23分,导管危险因素评估为8分,留置导尿管感染风险评估为9分,血栓危险因素评估为3分,营养状况评估为5分,NRS痛评估为0分,社会心理评估为心理紧张,危重患者病情预警评分为19分。123现病史个人史家族史无特殊家族遗传史。其它患者平素体健,既往“高血压"病史7年,用药不详,血压控制情况不详。20岁时有黄疸肝炎病史,已治愈。久居原籍,无吸烟、饮酒史,预防接种史随当地。24岁结婚,有1子,现离异。体格检查1.体格检查患者四肢肌力评估为双上肢近端肌力2级,远端肌力0级,双下肢肌力0级。全身皮肤完好。2.异常实验室检查血常规(03-23):白细胞12.8X109/L,中性粒细胞96.9%,红细胞4.23x109/L,血红蛋白126g/L。生化(03-23):血清钾3.29mmol/L,血清钠136mmol/L,血清钙2.54mmol/L,白蛋白25g/L。凝血功能(03-23):凝血酶原时间17.5秒,活化部分凝血酶原时间76.7秒,D-二聚体5.3mg/L。其它辅助检查护理诊断及护理措施1.定时巡视患者,定时予以翻身、拍背,密切观察痰液的性质和量、发现异常及时报告医生、准备负压吸引器必要时吸痰2.提供舒适的病房环境:室温为18~22℃，湿度为50%一60%,每日通风两次,每次15-30分钟3.氧气疗法,持续低流量吸氧2L/分,遵医嘱定时给予雾化吸入4.遵医嘱使用止咳、化痰药、注意药物不良反应5.做好口腔护理清理呼吸道无效；与患者本身疾病（咳嗽无力，排痰困难有关）护理目标:吸痰次数减少,痰液黏度降低护理诊断及护理措施1.在执行护理操作时严格无菌操作、做好手卫生2.防止感染、严密监测患者生命休征变化3.遵医嘱合理使用抗生素、做到现用现配4.在导尿管的日常护理中,给予每日2次的会阴护理，尿管给予实行持续夹管定时开放的方式5.患者现在气管切开,每班更换气切纱布，如出现渗血，污染、及时更换6.颈部固定带松紧适度.以一指的空隙为宜7.翻身时两人合作,保持头颈部与气管导管活动的一致性.测气囊压力4小时一次8.每次吸痰时间,一般以10~15秒为宜,吸痰前应严格执行无菌操作,翻身拍背2小时一次护理诊断：感染，与患者使用呼吸机辅助呼吸有关护理目标:患者血象结果较前好转、液检验结果正常护理诊断及护理措施1.四肢肌力评估为双上肢近端肌力2级,远肌力0级，双下肢肌力0级,肢体活动重度受限,给予翻身2小时一次,功能锻炼。2.患者家属打铃及时应答:帮患者及时修剪指甲,协助患者更衣、穿衣、扣纽扣等活动:输液过程中加强巡视,防止输液管道折叠·以保持输液通畅·严密观察输液情况护理诊断：自理能力下降；与患者意识障碍，肢体移动障碍有关护理目标:四肢功能活动恢复护理诊断及护理措施1.保持呼吸道通畅,采取有利于呼吸的体位,减轻呼吸因难2.观察咳嗽、咳嗽情况,以及痰的颜色、量的变化3.观察呼吸的频率、深浅度及伴随症状,有异常及时通知医生4.观察患者精神状况,神志变化,有无低氧血症5.监测血气分析及血氧饱和度，保持病房安静，安慰患者以增加安全感6.检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生,限制头部、颈部过度伸展,以免套管脱出7.告知患者家属预防肺部感染的方法,避免受凉护理诊断：气体交换受阻；与患者呼吸肌麻痹有关护理目标:患者血氧饱和度维持在95%以上护理诊断及护理措施1.遵医嘱不仅给予患者静营养补充,还给予肠内营养喂养,尤其在肠内营养喂养时,要注意观察患者的冒肠反应,有无恶心、呕吐、反流误吸、胆胀、腹泻等不耐受表现2.指导患者家属准备易消化的优质蛋白质、新鲜水果蔬菜,以补充维生素类3.加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲护理诊断：营养失调；（低于机体需要量）与患者营养摄入不足有关护理目标:患者白蛋白指标较前增高护理诊断及护理措施1.观察患者生命休征变化及有无意识的变化,监测生命休征、尿量、尿比重及颜色,判断血容量有无不足2.观察记录皮肤弹性及黏膜改变惜况，判断有无液休不足的存在3.按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等险验结果,维持电解质平衡4.遵医嘱补充波体能量及电解质,并根据检验结果随时调整补充物质,观察患者有无电解质失衡的表现,如恶心、呕吐、腹胀.必要时做心电图检査5.定期复查患者血清钾、钠、钙、镁等水平,协助医生及时追踪结果,以便及时调整用药方案、根据病情及时间调整患者饮食及治疗方案护理诊断：电解质紊乱；与摄入不足，使用脱水剂相关护理目标:患者血钾、血钠恢复正常护理诊断及护理措施1.每天保持床单位的整洁2.每天给予患者床上擦浴(每日2次)保持皮肤洁干燥3.遵医嘱给予患者静脉或肠内营养的补充、增加患者免疫力4.避免局部潮湿等不良刺激,保持患者皮肤和床单被服的干燥,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗净擦干5.患者现在压力性损伤评分为高危、护理上需要注意定时翻身,少局部组织的压力6.每2小时翻身一次,保护骨隆突处和受压局部、使用气垫床7.更换床单衣服时,避发生拖、拉、推等现象护理诊断：有皮肤完整性受损的危险，与患者长期卧床有关护理目标:患者皮肤完好护理诊断及护理措施1.保持胃管、导尿管导管在位通畅,各种导管应妥并固定2.经常巡视、防止非计划拔管,避免导受压、扭曲,翻身时注意勿杂拉，留置导尿管每周更换引流袋2次/周，每周更换尿管1次.如出现异常情况及时通知医生护理诊断：有导管滑脱的风险，与患者重度依赖、转运相关护理目标:患者未发生导滑脱事件护理诊断及护理措施1.一览表床头挂”预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识2.病历上有记录,提示患者有跌倒的危险性3.每班评估患者的认知、感觉及活动能力4.向患者交代如需要协助,可使用呼叫器求助:确保患者可以随手放到呼叫器5.病床高庚要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏6.让家属陪护患者并交代有关注意事项护理诊断：有跌倒/坠床的危险；与患者行动不便有关护理目标:患者未发生跌倒/坠床事件护理诊断及护理措施1.观察患者呼吸、面色的变化2.观察四肢感觉运动情况,及时发现压迫气管导致的窒息3.加强巡视、密切观察脉排、呼吸,特别是呼吸频率、深度与节律变化,加强化痰、排痰措施护理诊断：有窒息的危险，与患者呼吸肌麻痹有关护理目标:患者未发生窒息事件护理诊断及护理措施1.保持会阴部的清洁,每日会阴护理两次2.留置导尿管,每周更换引流袋两次，及时倾倒尿液3.必要时避医嘱合理应用抗生素预防和控制感染4.观察尿液颜色透明度的变化.发现异常及时处理，护理操作时保持无菌操作原则护理诊断：潜在并发症；泌尿系感染，与患者长期卧床留置尿管有关护理目标:患者未发生泌尿系统感染护理诊断及护理措施1.向患者及家属宣教格林-巴利综合征相关疾病知识及正确用药,使其树立战胜疾病的信心2.鼓励患者进行有效的沟通3.安慰体贴患者,认真倾听其主诉,并及时给予反馈4.饮食指导:进食高蛋白质、易消化食物,少盘多餐,避免过饱,禁食刺激性食物,禁食烟酒,多吃蔬菜,多喝水5.活动指导:逐步增加活动量,根据骨折情况进行肢体的主动及被动运动,以不出现疼痛及不适为标准6.预防感冒,注意保暖,避免情绪激动7.宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用护理诊断：知识缺乏；与缺乏疾病的相关知识有关护理目标:患者了解自己疾病的形式原因、预后及注意事项健康指导1.饮食指导一般以清淡、易消化饮食为主,同时适当添加丰富的膳食纤维,促进肠道动.防止便秘。留置胃管期问,饲前检查胃管是否在位通畅,住院期间给家属示范每次注射前先将胃内容物抽出以证实胃管在胃内,遵守先慢后快、先少后多逐渐增量的原则。在鼻饲同时,床头抬高30°~40°。2.用药指导教会患者及家属正确服药,告知药物服药时间、方法、不良反应及注意事项。3.疾病知识指导指导忠者及家属掌握疾病基本相关知识及护理方法,帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人及家庭因素,励患者应保持心情愉快及情绪稳定,树立战胜疾病的信心。出院后同时要避免诱因,加强营养,增强体质和机体抵抗力,避免淋雨、受伤、疲劳和创伤防止复发。4、运动指导出院后加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练,减少并发症,促进康复。重点知识速递速递1格林-巴利综合征的定义格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome.GBS)是常见病,多发病。它是一种急性起病、一组神经系统自身免疫性疾病,以神经根、外周神经损害为主,伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征,又称格林巴利综合征。任何年龄和男女均可得病,但以男性青壮年为多见。根据起病形式和病程,GBS又可分为急性型、慢性复发型和慢性进行型。急性格林巴利综合征又名急性感染性多发性神经根神经炎或急性感染性脱销性多发性神经根神经病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy、AIDP)。约半数以上患者在发病前数日到数周内常有感染史,如喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染及腹泻、呕吐等消化道症状,另外还可有带状疱疹、流感、水痘、腮腺炎和病毒性肝炎等。多起病急,症状逐渐加重,在1~2周内达到高峰。重点知识速递速递2格林-巴利综合征的临床表现格林-巴利综合征临床一般以感染性疾病后1~3周,突然出现以剧烈神经根疼痛(以腰肩、颈和下肢为多)、急性进行性对称性肢体软瘫、主观感觉障碍、腱反射减弱或消失为主症其具体表现为:(1)感觉障碍:一般较轻,多从四肢末端的麻木、针刺感开始。偶尔可见节段性或传导束性感觉障碍。(2)运动障碍:四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始,逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经,可从一侧到另一侧。如呼吸、吞咽和发音受累时,可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。(3)反射障碍:四肢腱反射多是对称性减弱或消失。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。重点知识速递速递2格林-巴利综合征的临床表现(4)自主神经功能障碍:初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓,可能是交感神经受刺激的结果。少数患者初期可有短期尿潴留,可由于支配膀胱的自主神经功能暂时失调或支配外括约肌的脊神经受损所致;大便常秘结:部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。(5)颅神经症状:半数患者有颅神经损害,以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿,可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致,也可能和脑脊液蛋白的显著增高,阻塞了蛛网膜绒毛,影响脑脊液吸收有关诊断本病根据感染性疾病后,突然出现对称性的四肢远端感觉、运动及营养障碍和腱反射消失即可确诊重点知识速递速递3格林-巴利综合征的治疗中国格林-巴利综合征诊治指南指出GBS治疗包括支持疗法、药物治疗、对症治疗、预防并发症及康复治疗等,本文重