败血症护理查房

护理查房败血症查房目的:掌握败血症的护理、治疗预案、提高应急护理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者女性,68岁,诊断为“败血症”患者于2021年8月14日无明显诱因出现发热,体温最高39.5℃,伴寒战,结膜充血.诊断为“败血症”。外院治疗给予多西环素肠溶胶囊、哌拉西林、大扶康等抗感染治疗。为进一步治疗2021年9月26日门诊拟“败血症"收住感染科,患者神尚可,体温38.0℃,休重减轻4kg,大小便正常,人院后给予以抗感染、营养支持等对症治疗。今天为入院第7天,患者自理能力评分为40分,Braden评分23分,Autar评分3分,生命体征平稳,体温37.0℃,血压118/80mmHg.脉搏80次,分,呼吸18次/分。123现病史个人史家族史无特殊家族遗传史。其它患者平素体健.21年前因外伤致锁骨骨折并行手术治疗,恢复良好。平时不经常锻炼。育有两女,身体均健康,平日家庭和睦。住院期间保姆照顾家庭经济能力一般,住院有医保。体格检查1.体格检查患者步入病房.神志清楚,自主体位,检查合作,无贫血貌,皮肤完整。2.异常实验室检查血常规(2021-09-27):白细胞11.6X109/L,中性粒细胞8.5X109/L,啫酸性粒细胞0.10x109/L,单核细胞0.8x109/1。其它辅助检查护理诊断及护理措施1.体温过高者,衣服、被盖适中,出汗及时更换衣服,避免影响机休散热,补充足够的水分,发热时遵医给予处理·降温速度不宜过快.以防体温不升,或虚脱2.室内定时开窗通风.2次/日，每次≥30分钟，并注意保暖。为患者提供一个安静舒适的环境，调节温度维持在18-22℃,湿度50%~60%3.按医嘱静脉输入对症抗生素，以控制感染，因败血症治疗时间长.要合理使用静脉,保护静脉、有计划地更换穿刺部位,避免交叉感染4.保护性隔离，避免交叉感染，接触患者前后洗手，患者床位备快速手消剂5.观察患者有无呼吸困难、呼吸急促的表现并记录呼吸频率，幅度，急变化特点6.遵医嘱给予吸氧，保持呼吸道及输氧装置通道畅通护理诊断：体温升高；与感染有关护理目标:患者体温保持正常范围护理诊断及护理措施1.保证营养成分的供给,多食富含优质蛋白质、多种维生素和微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜的蔬菜2.定期监测实验室指标，白细胞、中性粒细跑、血培养等3.就餐时限制液体的摄入量，以免胃过度扩张:同样在饭前和饭后1小时避免摄取液休4.避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸氢盐饮料(导致饱腹感).5限制过量活动.活动量以能地加营养物质的代谢和作用为准，以增加食欲为宜护理诊断；营养失调；与低于集体需要量与严重感染引起的纳差、消化吸收营养障碍和代谢消耗过多有关护理目标：患者获得充足营养护理诊断及护理措施1.避免局部长期受压,给于2小时翻身一次2.避免局部刺激,要注意保持床铺平整整干净,注意保持皮肤清洁干燥,勤擦洗,勤更换衣取。大小便后要随时更换。要避免局部长期受压、注意翻身.要防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。剪短指甲.防止抓伤皮肤引起感染，防止压力性护伤的发生3.避免反复穿刺,可进行外外周静脉置管、每天做好留置针的护理4.鼓励患者摄入足够的营养和水分5.定时评估患者皮肤情况护理诊断：有皮肤完整性受损的危险;与长期卧床有关护理目标:患者住院期间皮肤完整,未发生压力性损伤护理诊断及护理措施1.主动向患者介绍病区环境及床位医生和责任护士、消除患者的陌生和紧张感2.观家患者心理状态，认识到患者的焦虑、承认患者的感受,多与患者，了解患者心理状况、积极开导患者，鼓励患者保持乐观积极的心态、解释病情、让患者可以正确对待自己的疾病3.保持室内环境舒适、空气流通4.解释各种检查和治疗的必要性5.评估患者家庭状况、经济条件、文化程度、是否为焦虑原因的来源.并进行相应的心理疏导。做好人文关怀护理诊断：焦虑；与担心疾病预后不良和环境改变有关护理目标:患者适应住院环境,焦虑紧张感减轻护理诊断及护理措施1.床旁备呼叫器，常用物品(如毛巾、夜壶、便器等)放在患者伸手可及的地方2.指导/协助患者床上使用大小便器,便后协助患者做好会阴部及肛周的清洗工作3.为患者提供适合就餐的体位和环境。帮助患者洗漱更衣、床上擦浴等4.协助患者进行晨、晚间护理。对患者进行心理疏导，主动发挥自我护理的能力、做些力所能及的事护理诊断：自理能力缺陷，与长期发热有关护理目标:患者卧床期问生活需要得到满足护理诊断及护理措施1.感染症状,表现为发热、寒战或上呼吸道感染表现,如咳嗽、咳痰、咽肿痛等2.观察有无化脓性脑膜炎的表现,脑膜刺激征主要表现为不同程度的颈项强直,可伴有头痛、呕吐等,新生儿、老年人或昏迷忠者脑膜刺激征常不明显3.颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识碍、昏迷等有的在临床上甚至形成脑疝4.局灶症状忠者出现局灶性神经功能损害的症状,如偏瘫、失语、谵妄、易激惹等护理诊断：潜在并发症；化脓性脑膜炎或肺炎护理目标:及时发现并发症并有效处理健康指导1.加强防护避免外伤及伤口感染,保护皮肤及黏膜的完整与清洁。2.控制传染源对已发生的疖肿,不要挤压,也不要过早地切开,以免细菌扩散而形成败血症;尽盘避免皮肤黏膜受损;及时发现利处理感染病灶;各种诊疗操作应严格执行无菌要求;做好医院各病房的消毒隔离工作,防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染;慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。3.合理使用抗菌药合理应用肾上腺皮质激素和广谱抗生素,注意防止菌群失调。在应用过程中应严加观察,特别注意有无消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染。健康指导4.保护易感人群对易患败血症的高危患者应密切观察病变化,一旦出现败血症征象或疑似病悄时要积极检查果断处理。做好婴儿室、手术室、外科病房及免疫陷患者的消毒隔离、以防致病菌引起交叉感染。烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨移植时应采取严密隔离,传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒离措施,以防耐药的金葡菌、绿脓杆菌及真茵等蔓延。工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗,以保护抵抗力低下的患者免受感染。对部分患者可考虑应用免疫增强剂。健康指导5.及早发现原发病灶，及早发现原发或迁徙病灶,必要时进行外科治疗。积控制、治疗白血病、尿病、慢性肝病等各种易导致感染的性病。6.心理支持针对病情及心理特征及时给予患者神安慰,心理疏导,使患者保持愉悦的心情。7.营养与饮食保证饮水量,低脂、少盐、少油清淡饮食,减少胆固醇摄入,多吃水果、蔬菜,适饮茶,增加富含纤维素及富含维生素B6、维生素C的食物摄人。8.其他遵医嘱用药,不随意更改用量。重点知识速递速递1败血症的定义败血症(septicemia)是指病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖产生大量毒素和诱发全身炎症反应综合征的急性全身性感染。当发生严重感染、感染性休克及多器官功能障碍时,又称为全身性炎症反应综合征。多发生于原有严重形响机体防御机能的疾病(如肝硬化、重症肝炎、糖尿病、肾病综合征、再生障碍性贫血、白血病、严重烧伤等)或应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物、放疗或进行插管检查、内窥镜检查及全静脉营养疗法、透析术或各种手术者。病前常有皮肤、黏膜、中耳、呼吸道、泌尿道、生殖道、肠道、胆道等感染,或有挤压疖肿、切开未成熟脓肿、外伤等病史。突然起病,畏寒或寒战、高热、白细胞及中性粒细胞明显增多,而又无明显原因或局限于某一系统倾向时,即应考虑败血症的可能。若皮肤或黏膜有点、瘀斑,或发现迁徙性病灶或脓肿,或并发感染性休克,败血症的诊断基本可以确定。血和骨髓培养出致病菌则可确诊。重点知识速递速递2败血症的临床表现败血症的临床表现随致病菌的种类、数量、毒力及患者年龄和抵抗力的强弱不同而异症状:轻者仅有一般感染症状重者可发生感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭(MSOF)等。通常有下列两项或两项以上表现:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸急促,呼吸频率>20次/分或通气过度,PaCO,<4.27kPa(32mmHg);④白细胞数>12X109/1,或<4X109/L,或白细胞总数正常,但未成熟中性粒细胞>10%;⑤伴有全身不适、头疼、肌肉关节疼痛,有的患者伴有胃肠道症状,比如恶