红斑狼疮护理查房

系统性红斑狼疮查房目的:掌握系统红斑狼疮疾病的护理、治疗方案,提高急救应急处理查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者女性,55岁,诊断为“系统红斑狼疮”【现病史】患者于2010年11月无明显诱因出现双下肢结节样红,伴压痛,少量脱屑无发痒、破溃等。2月患者出现面部暗红蝶形斑,躯干、四肢暗红斑,无发热、发痒等不适,就诊于外院考虑“药物疹、结缔组织病”给予甲泼尼龙40mg静滴治疗,症状好转后出院。于2014年出现双手肿胀伴左手示指、小指关节痛,遂就诊,诊断为“系统性红斑狼疮”经治疗病情稳定。于2019年10月31日因出现癫痫大发作入院治疗,予甲泼尼龙冲击治疗=丙种球蛋白+环磷酰胺治疗,哌拉西林他唑巴坦、大扶康、更昔洛韦抗感染治疗。输注血浆1000mL支持治疗,病情好转后激素逐渐减量。2022年1月无明显诱因出现流涕、咳白色黏痰、体温升高,为进一步治疗门诊拟“系统性红斑狼疮"收入院。人院后给予患者甲泼尼龙80mg静脉滴注(每日1次)控制病情,奥克肠溶胶囊20mg口服(每日1次)护胃,西乐葆胶囊200mg口服(每日1次)消炎止痛,亚胺培南西司他丁钠500mg静脉滴注(每日3次)抗感染治疗,拜阿司匹林100mg口服(每日1次)抗凝治疗,替米沙坦40mg口服(每日1次)降压治疗,今为患者入院后第7天查体患者精神状态一般,生命体征平稳,自理能力评分为70分,跌倒/坠床危险因素评分为2分,血栓危险因素评分为5分,压力性损伤评分为29分.NRS疼痛量表评分为2分。继续维持以上治疗,根据患者病情变化及时调整护理措施。【既往史】患者平素体健,否认高血压、尿病,否认冠心病,否认结核、肝炎等传染病史否认外伤史,否认手术史,否认药物过敏史,有输血史。【个人史】久居原籍,否认水疫、疫区接触史,无吸烟史,无饮酒史,预防接种随当地。【家族史】无特殊家族遗传病史。(二)辅助检查1.体格检查患者面部形红斑,躯体、四肢暗红,双侧扁桃体无肿大,全身多发浅表淋巴结肿大,上下肢无水肿,无关节疼,腹部平软,无压痛、反跳痛、肝脾未触及。2.异常实验室检查风湿相关抗体(2022-01-15):抗核抗体1:100阳性,抗核抗体1:1000弱阳性,抗U1-RNP抗体阳性,抗SSA抗体阳性,抗Smith抗体阳性,抗核小体抗体弱阳性。CD细胞(2022-01-15):CD:4/CD80.94。血常规(2022-01-15):白细胞1.3x109/1.、红细胞3.6x109/1,血红蛋白97g/L,血小板60X109/1.,D-二聚体1.12μg/ml。痰培养(2022-01-17):革兰阳性杆菌阳性、革兰阴性杆菌阳性、革兰阳性球菌阳性。骨髓穿刺病理报告(2022-01-15):狼疮性肾炎Ⅱ型。24小时尿蛋白定量(2022-01-17):1076mg/24h。（三）护理计划一、护理诊断：体温过高；与白细胞偏低有关护理目标:降低患者体温，并能得到及时有效处理，且恢复正常护理措施:1.指导患者多饮水、必要时物理降温或者遵医嘱使用退热药2.口腔护理:患者晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染3.定时监测体温变化,多关心、安慰患者4.皮肤护理:保持皮肤清洁、及时为患者更换衣服、床单，防止压力性损伤5.鼓励患者多进食高蛋白质、高维生素、易消化饮食,提高机体抵抗力6.保持室温适宜,环境安静，空气流通7.严密观察患者的白细胞指标的变化二、护理诊断：有感染的风险；与三系减低，革兰氏菌阳性有关护理目标:患者能够掌握预防感染的知识,不发生外源性感染护理措施:1.执行各项护理操作时应严格遵守无菌技术操作规程2.加强患者营养支持,给予丰富易消化饮食,增强患者抗感染能力3.指导并协助忠者做好个人卫生,保持皮肤口腔清洁,剪指甲.避免抓伤皮肤.注意会阴部、肛周清洁,预防损伤及感染4.预防交叉感染,保持病室清洁,舒适,空气新鲜,温湿度适宜·定时紫外线消毒,限制探视,用消毒液擦拭地面及床头柜等。为患者创造良好的休养环境,利于恢复体力5.使用激素治疗后可诱发和加重感染,严密观察患者体温变化,采取相应措施,预防感染三、护理诊断：有出血的危险，与三系降低有关护理目标:患者发生出血能被及时发现并能得到有效处理或者不发生出血护理措施:1.病情观察:密切观察生命体征,尤其是面色、神志、意识、血压、脉搏的变化。注意观察患者出血发生部位、此外高热可增加出血的危险2.执行护理操作时动作轻柔,尽可能被少不必要的刺激3.注意观察患者有无牙龈、口腔黏膜出血，大小便是否带血,如有要及时告知医护人员,并及时做好护理措施指导忠者使用软毛牙刷刷牙.忌用牙别牙，口唇干裂可涂唇膏润滑、指导患者切勿用手抠鼻、用力抠鼻4.鼓励患者多进食高维生素、易消化的饮食.避免进食过硬、粗的食物,有出血者可食温凉饮食,出血严重者禁食5.嘱患者保持大便通畅,避免用力排便,注意保暖,所防感冒,避免剧烈咳嗽等6.继续观察患者的血红蛋白、红细胞、血小板等指标的变化情况四、护理诊断：有血栓的危险；与长期卧床有关护理目标:患者能够掌握如何预防发生血栓护理措施:观察患者双下肢末梢循环和血小板计数血栓高危患者放置血栓警示牌,进行三级监控,班班交班,并查看双下肢末梢循环,看皮温、色泽、有无肿胀,足背动脉搏动等适当抬高下肢,进行屈膝、伸腿和踝泵运动,每日至少30~50次.按摩下肢,防止下肢血栓发生必要时遵医嘱使用药物抗血栓治疗五、护理诊断：皮肤完整性受损，与疾病所致的血管炎性反应有关护理目标:患者住院期间不发生压力性损伤护理措施:避免局部皮肤长期受压,鼓励患者翻身1次/2h,翻身时忌拖、拉、推以防擦破皮肤，每次更换体位时应注意观察并适当按摩压疮好发部位嘱患者及家属剪平指甲,防止抓伤皮肤保持床单元平整、干燥、洁、无褶、无碎屑保持皮肤清洁和完整必要时使用海绵垫、压力性损伤贴、局部换药等鼓励摄人充足的营养物质和水分汗湿的衣服裤子及时给予患者更换.避免者凉六、护理诊断：潜在并发症；肾衰竭，与24小时蛋白尿升高有关护理目标:患者能够掌握发生肾衰竭的原因、症状及预防及时发现肾衰竭护理措施:指导患者进食低盐优质蛋白饮食,限制每日饮食中的蛋白含量,建议患者首选瘦肉等富含优质蛋白食物积极治疗原发病遵医嘱及时准确记录患者的尿量,观察患者尿液的色，量、性状必要时进行透析或者肾移植术、在免疫抑制剂的使用下移植肾很少再发狼疮性肾炎七、护理诊断：焦虑，与担心疾病预后不良和环境有关护理目标:患者适应住院环境,焦虑紧张护理措施:主动介绍病区环境、责任医生、责任护士,消除陌生和紧张感保持病区环境安静舒适、空气流通多与患者沟通交流,了解患者心理状态,积极开导患者、鼓励患者保持乐观积极的心态,解释病情,让患者可以正确对待自己的疾病保证患者充足的睡眠八、护理诊断：知识缺乏，与缺乏疾病的相关知识有关护理目标:患者能够掌握系统性红斑狼疮的相关知识护理措施:向患者及家属宣教疾病相关知识、定期检查及卧床休息的重要性,提高患者自我保健的意识耐心解答患者及家属提出的各种问题,介绍本病治疗效果及预后,使患者树立积极向上、乐观心理，树立战胜疾病的信心鼓励患者进行有效的沟通给予患者宣教治疗常用药物的名称、剂量、用法、药物的作用及副作用饮食指导患者进食清淡易消化食物、宜少量多餐，忌食辛辣刺激性食物,注意忌口的食物如:芹菜、香菜、菌菇类、海产品等:不吸烟、不饮酒等(四)健康指导(1)注意休息和加强营养,增加机体抵抗力;注意保暖,避免受凉,预防感冒;适当活动,避免强体力活动,可适当散步、打太极拳等:注意预防各种外伤。(2)用药指导:长期使用糖皮质激素者必须按医嘱、按时、按疗程用药,不可自行减药或停药,尤其是年轻女性,怕影响容貌和形体,会擅自减量或停药,因此在用药的过程中需要向患者强调使用糖皮质激素的重要性和必要性,否则易出现反跳现象;服药期间注意个人卫生,防止感染:告知患者定期复查的重要性。(3)饮食护理:饮食上以清淡为主,低盐优质蛋白伙食,不食用增强光敏感作用食物如:芹菜、香菜、无花果、菇、紫云英等。忌辛辣刺激性食物,不吸烟,不饮酒等。(4)自我保护方法:患者不与有感染病的患者接触,避免交叉感染,日常生活中注意口腔护理,如出现口腔黏膜皮损可用1%~4%碳酸氢钠溶液漱口或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患处。出院后外出时尽量佩戴口罩.宽边帽,穿长袖衣服或打太阳伞等,避免过多的紫外线暴露。(5)心理护理:多鼓励和安慰患者,与患者建立良好的关系,赢得患者的信任,主动向患者及家属进行疾病相关知识的宣教,主动帮助患者正确认识疾病发生的性质,增强他们的治疗信心。对紧张、焦虑等不良心理的患者,给予心理上疏导,保持心愉悦和乐观的生活态度,积极配合治疗。(五)重点知识速递速递1系统性红斑狼疮的定义系统性红斑狼疮(systcmiclupuscrythematosus,SLE)是一种累及多系统、脏器及组织的慢性疾病。SLE好发于育龄女性,临床表现多种多样:发热,疲乏,而颊部蝴蝶型红斑或盘状红斑,光过敏,口/鼻黏膜溃疡,网状青斑,雷诺现象,多关节肿痛等。SLE常累及多个脏器系统,包括肾胜、神经系统、血液系统、心脏、肺、消化系统等。速递2系统性红斑狼疮的临床表现(1)鼻梁和双颧、颊部呈蝶型分布的红斑,是系统性红斑狼疮特征性改变;系统性红斑狼疮的患者约80%有皮肤损害,包括:光过敏、脱发、手足常而和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、口腔溃疡、雷诺现象等。(2)约90%患者在病程出现低、中度发热:伴有疲乏,疲乏是容易被忽视的症状,也是狼疮活动的先兆。(3)对称性多关节疼痛、肿胀,通常不会引起骨质破坏。(4)狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见的并发症,且男性患者肾脏受累(男性44.8%和女性29%)较女性多见。(5)心血管:以心包炎最常见。有心肌损害,可有气促、心前区疼痛及心律失常等表现,严重者可发生心力衰竭。(6)肺:表现为发热、干咳、胸痛、气促及低氧血症等。少数患者可出现肺间质性病变(7)消化系统:表现有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及腹水等。少数可并发胰腺炎、肠坏死和肠梗阻等。(8)神经系统:约25%患者累及中枢神经系统,尤其脑损害最为多见,故称神经精神狼疮轻者有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍;重者可表现脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。(9)血液系统:贫血、和(或)白细胞减少或血小板减少常见,部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大或脾肿大。(10)眼部受累:如结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变等。速递3系统性红斑狼疮的治疗强调早期诊断,早期治疗,以避免或延缓不可逆的组织的病理损害。对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素。(1)一般治疗:正确认识疾病,消