医院病例无纸化管理制度

医院病例无纸化管理制度总则一、目的为了提高医院病例管理的效率和质量，实现病例管理的信息化、规范化和标准化，保障患者的医疗安全和权益，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有病例的管理，包括门诊病例、住院病例、手术病例等。三、管理原则1.安全原则：确保病例信息的安全，防止病例信息的泄露、篡改和丢失。2.准确原则：确保病例信息的准确，保证病例信息的真实性、完整性和一致性。3.及时原则：确保病例信息的及时，保证病例信息的及时性和时效性。4.便捷原则：确保病例信息的便捷，提高病例信息的查询、检索和使用效率。四、管理机构及职责1.医院信息化管理部门：负责医院病例无纸化管理系统的建设、维护和管理，制定病例无纸化管理系统的操作规程和技术标准，保障病例无纸化管理系统的正常运行。2.医院病案管理部门：负责医院病例的收集、整理、归档和保管，制定病例归档的标准和流程，保障病例的完整性和准确性。3.医院临床科室：负责医院病例的书写、审核、修改和提交，制定病例书写的规范和标准，保障病例的真实性和及时性。4.医院信息安全管理部门：负责医院病例无纸化管理系统的信息安全管理，制定信息安全管理制度和应急预案，保障病例信息的安全。病历书写规范一、病历书写的基本要求1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或者销毁病历资料。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者黑色签字笔，字迹清楚、规范，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。4.病历书写应当按照规定的格式和内容进行，不得缺项、漏项或者擅自更改。5.病历书写应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但应当注明中文译名。二、病历书写的内容1.门诊病历（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话、就诊日期、病历号等。（2）主诉：是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史：是患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治过程，应当按时间顺序记录。（4）既往史：是患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、外伤史、手术史、输血史、预防接种史等。（5）个人史：是与疾病有关的个人生活史，包括出生地、居住地、生活习惯、职业与工作条件、烟酒嗜好、冶游史等。（6）家族史：是患者家族中有关疾病的情况，包括父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况和疾病情况。（7）体格检查：包括一般检查、生命体征、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。（8）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。（9）初步诊断：是医师根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步诊断。（10）诊断依据：是医师作出初步诊断的依据，应当详细记录。（11）治疗意见：是医师对患者的治疗建议，应当明确、具体、合理。（12）医师签名：是医师签署病历的签名，应当清晰、可辨。2.住院病历（1）一般项目：同门诊病历。（2）住院病历首页：是住院病历的重要组成部分，应当按照规定的格式和内容进行填写，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话、入院日期、出院日期、病历号、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、麻醉方式、输血情况等。（3）病程记录：是医师对患者住院期间病情变化、诊疗过程的记录，应当按照时间顺序进行记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。（4）专科检查：是专科医师对患者进行的专科检查记录，应当详细、准确、客观。（5）辅助检查：同门诊病历。（6）诊断依据：同门诊病历。（7）治疗计划：是医师对患者的治疗计划，应当明确、具体、合理，包括治疗方法、用药方案、护理措施等。（8）病情变化及处理：是医师对患者住院期间病情变化的记录及处理措施，应当详细、准确、及时。（9）出院记录：是医师对患者出院时病情及治疗情况的总结，应当包括出院诊断、出院情况、出院医嘱等。（10）死亡记录：是医师对患者死亡时病情及治疗情况的总结，应当包括死亡诊断、死亡时间、死亡原因等。（11）医师签名：同门诊病历。三、病历书写的质量控制1.医院病案管理部门应当对病历书写进行质量控制，定期对病历进行检查和评估，发现问题及时整改。2.医院临床科室应当加强对病历书写的管理，指定专人负责病历书写的质量控制，定期对病历进行自查和整改。3.医院信息化管理部门应当加强对病例无纸化管理系统的管理，定期对系统进行维护和升级，保障系统的正常运行。4.医院信息安全管理部门应当加强对病例信息的安全管理，定期对病例信息进行备份和恢复，保障病例信息的安全。病历归档管理一、病历归档的时间1.门诊病历应当在患者就诊后及时归档，一般不得超过3个工作日。2.住院病历应当在患者出院后24小时内归档，特殊情况除外。二、病历归档的流程1.临床科室医师应当在病历书写完成后，将病历提交给病案管理部门。2.病案管理部门应当对病历进行审核和整理，确保病历的完整性和准确性。3.病案管理部门应当按照规定的时间和要求，将病历归档到病案室。4.病案室应当对归档的病历进行保管和管理，确保病历的安全和完整。三、病历归档的要求1.病历归档应当按照规定的格式和内容进行，不得缺项、漏项或者擅自更改。2.病历归档应当使用统一的病历归档编号，不得重复使用。3.病历归档应当使用专用的病历归档袋，不得使用普通档案袋。4.病历归档应当按照时间顺序进行排列，不得颠倒顺序。5.病历归档应当建立档案目录，便于查询和检索。病历查阅与借阅管理一、病历查阅的范围1.本院医务人员在医疗、教学、科研等工作中需要查阅病历的，应当经所在科室负责人批准，并按照规定的程序进行查阅。2.患者本人或者其法定代理人、委托人在医疗、保健等工作中需要查阅病历的，应当经患者本人或者其法定代理人、委托人同意，并按照规定的程序进行查阅。3.司法机关、保险机构等在办理相关案件、理赔等工作中需要查阅病历的，应当经患者本人或者其法定代理人、委托人同意，并按照规定的程序进行查阅。二、病历借阅的范围1.本院医务人员在医疗、教学、科研等工作中需要借阅病历的，应当经所在科室负责人批准，并按照规定的程序进行借阅。借阅期限一般不得超过7个工作日，特殊情况除外。2.患者本人或者其法定代理人、委托人在医疗、保健等工作中需要借阅病历的，应当经患者本人或者其法定代理人、委托人同意，并按照规定的程序进行借阅。借阅期限一般不得超过7个工作日，特殊情况除外。3.司法机关、保险机构等在办理相关案件、理赔等工作中需要借阅病历的，应当经患者本人或者其法定代理人、委托人同意，并按照规定的程序进行借阅。借阅期限一般不得超过30个工作日，特殊情况除外。三、病历查阅与借阅的程序1.查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病案管理部门办理查阅手续。2.借阅病历的，应当填写病历借阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅病历时，应当出具本人有效身份证件，并在病历借阅登记表上签字。3.病案管理部门应当对病历查阅与借阅的申请进行审核，符合规定的，应当及时办理查阅或借阅手续；不符合规定的，应当说明理由并拒绝办理。4.查阅病历的，应当在病案管理部门指定的场所进行查阅，不得将病历带出病案管理部门。借阅病历的，应当在规定的期限内归还病历，不得转借他人或者损坏病历。5.病案管理部门应当对病历查阅与借阅的情况进行登记，记录查阅或借阅的时间、人员、原因等信息。病历质量考核与评价一、考核与评价的内容1.病历书写的规范性：包括病历书写的格式、内容、质量等方面的考核与评价。2.病历归档的及时性：包括门诊病历和住院病历的归档时间的考核与评价。3.病历查阅与借阅的管理：包括病历查阅与借阅的范围、程序、登记等方面的考核与评价。4.病历信息的安全：包括病历信息的安全管理制度、应急预案、备份与恢复等方面的考核与评价。二、考核与评价的方法1.日常考核：由医院病案管理部门、临床科室等部门对病历书写、归档、查阅与借阅等情况进行日常检查和评估，发现问题及时整改。2.定期考核：由医院病案管理部门、临床科室等部门定期对病历质量进行考核和评价，考核结果作为医务人员绩效考核的重要依据。3.专项考核：由医院信息化管理部门、信息安全管理部门等部门对病历无纸化管理系统的运行情况、信息安全等方面进行专项考核和评价，发现问题及时整改。三、考核与评价的结果处理1.对于病历书写规范、归档及时、查阅与借阅管理规范、信息安全等方面表现优秀的医务人员，应当给予表彰和奖励。2.对于病历书写不