痛风诊疗规范指南

痛风诊疗规范指南一、概述痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。二、流行病学痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%-18%，痛风患病率为0.13%-0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率呈逐年上升趋势，痛风的患病率为1%-3%，并仍有继续上升趋势。三、病因和发病机制1.高尿酸血症的形成-尿酸生成过多：体内尿酸生成的来源主要有两种，内源性是由体内细胞核蛋白分解代谢产生，约占80%；外源性为摄入富含嘌呤食物所致，约占20%。某些酶的缺陷可导致尿酸生成过多，如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏等。-尿酸排泄减少：肾脏是尿酸排泄的重要器官。肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加或肾小管分泌减少等均可导致尿酸排泄减少。一些药物（如噻嗪类利尿剂、阿司匹林等）、疾病（如慢性肾功能不全、多囊肾等）也可影响尿酸的排泄。2.痛风的发病机制-当血尿酸浓度过高或在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在关节、滑膜、软骨及其他组织中，引起急性炎症反应，导致痛风性关节炎发作。-白细胞吞噬尿酸盐结晶后，可释放多种炎性介质，如白三烯B4、前列腺素E2、白细胞介素-1等，进一步加重炎症反应。-长期的尿酸盐结晶沉积可导致关节软骨破坏、骨质侵蚀，形成痛风石，影响关节功能。四、临床表现1.无症状高尿酸血症期仅有血尿酸升高，而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。此期可持续数年至数十年，有些患者可终身不出现症状，但血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风的可能性越大。2.急性痛风性关节炎期-诱因：常因饮酒、高嘌呤饮食、受寒、劳累、创伤、手术、感染等诱发。-症状：多在夜间突然发病，受累关节剧痛，疼痛进行性加剧，在数小时内可达高峰，疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。最易受累的关节为第一跖趾关节，其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，可单侧或双侧同时或先后发作。关节局部红肿、发热，活动受限。可伴有发热、头痛、乏力等全身症状。一般数天或数周内可自行缓解，缓解期关节可完全恢复正常。3.间歇期急性痛风性关节炎发作缓解后，一般无明显症状，称为间歇期。间歇期长短不一，可持续数月至数年，少数患者可不再发作，但多数患者会反复发作，且发作频率逐渐增加，症状持续时间延长，受累关节数目增多。4.慢性痛风石病变期-痛风石：是痛风的特征性表现，是由尿酸盐结晶沉积在关节周围及皮下组织形成的结节。痛风石可发生于任何关节、肌腱和关节周围组织，常见于耳廓、第一跖趾关节、手指关节、腕关节、肘关节等部位。痛风石大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋，质地较硬，表面皮肤菲薄，容易破溃，流出白色粉状或糊状物，经久不愈。-关节畸形：长期的痛风石沉积和炎症刺激可导致关节骨质破坏、关节间隙变窄、关节畸形，严重影响关节功能。-肾脏病变-痛风性肾病：早期可表现为间歇性蛋白尿，随着病情进展，可出现持续性蛋白尿、夜尿增多、水肿等，晚期可发展为肾功能不全。-尿酸性尿路结石：较小的结石可随尿液排出，可无症状；较大的结石可引起肾绞痛、血尿等症状，严重者可导致尿路梗阻、肾积水，损害肾功能。五、辅助检查1.血尿酸测定正常男性血尿酸值为150-380μmol/L（2.5-6.4mg/dL），女性为100-300μmol/L（1.6-5.0mg/dL）。绝经后女性血尿酸水平与男性接近。血尿酸水平升高是诊断痛风的重要依据之一，但部分患者在急性发作期血尿酸水平可正常，因此，不能仅根据血尿酸水平正常而排除痛风的诊断。2.尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。尿尿酸测定有助于判断高尿酸血症的病因，对选择治疗药物有一定指导意义。3.关节液或痛风石内容物检查在偏振光显微镜下，关节液或痛风石内容物中可见双折光的针状尿酸盐结晶，这是诊断痛风的金标准。4.影像学检查-X线检查：急性痛风性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性期可见关节软骨破坏、骨质侵蚀，典型表现为圆形或椭圆形的穿凿样透亮区，边界清晰，边缘有骨质增生。-超声检查：可发现关节内的尿酸盐结晶沉积，表现为关节腔内的点状或絮状高回声，后方伴有声影。超声还可观察关节周围软组织、滑膜、肌腱等结构的病变情况。-双能CT（DECT）：能特异性地显示尿酸盐结晶的分布和沉积情况，对于早期诊断痛风、判断病情严重程度及监测治疗效果有重要价值。六、诊断1.诊断标准目前多采用2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合发布的痛风分类标准，该标准基于临床症状、实验室检查和影像学检查等多方面因素进行综合判断。-必备条件：至少有一次关节、滑囊或肌腱的急性发作。-加分项-临床表现：发作累及第一跖趾关节、发作时关节肿胀、发作在24小时内达到高峰等。-实验室检查：血尿酸水平升高、关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶等。-影像学检查：X线显示关节骨质侵蚀、超声或双能CT显示尿酸盐结晶沉积等。根据各项指标的得分情况，总分≥8分可诊断为痛风。2.鉴别诊断-类风湿关节炎：多发生于中青年女性，常累及双手近端指间关节、掌指关节和腕关节等，呈对称性、持续性发作。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体阳性，关节X线表现为关节间隙变窄、骨质稀疏等，与痛风的表现不同。-化脓性关节炎：起病急，关节局部红肿热痛明显，伴有高热、寒战等全身症状。关节液检查可见大量白细胞，培养可发现病原菌，血尿酸水平正常。-假性痛风：由焦磷酸钙结晶沉积引起，多见于老年人，主要累及膝关节等大关节。关节液中可发现焦磷酸钙结晶，X线显示关节软骨钙化。七、治疗1.治疗目标-迅速控制痛风性关节炎的急性发作，缓解疼痛和炎症。-预防急性痛风性关节炎的复发。-纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积导致的关节破坏和肾脏损害。-控制和治疗伴发疾病，如高脂血症、高血压病、糖尿病等。2.一般治疗-饮食控制：避免高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、肉类、豆类等；限制饮酒，尤其是啤酒；增加蔬菜、水果、全谷物等富含维生素和膳食纤维食物的摄入；多饮水，每日饮水量应在2000ml以上，以促进尿酸排泄。-控制体重：肥胖是痛风的危险因素之一，应通过合理饮食和适量运动控制体重，将体重指数（BMI）控制在正常范围内（18.5-23.9kg/m²）。-避免诱因：避免受寒、劳累、创伤、感染等诱发因素，规律作息，保持心情舒畅。3.急性痛风性关节炎的治疗-非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗急性痛风性关节炎的一线药物，可有效缓解疼痛和炎症。常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。应在发作后尽早使用，症状缓解后逐渐减量。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道不适、溃疡、出血等，有消化道溃疡、肾功能不全等患者应慎用。-秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的传统药物，通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及炎性介质释放，发挥抗炎止痛作用。传统用法是首剂1mg口服，随后每小时0.5mg，直至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应，24小时内总量不超过6mg。目前推荐小剂量疗法，即首剂1mg，随后0.5mg，每日2-3次，疗效与传统用法相似，但不良反应明显减少。-糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效或有禁忌证的患者。可口服泼尼松，每日10-60mg，症状缓解后逐渐减量。也可关节腔内注射糖皮质激素，如曲安奈德等，能迅速缓解关节疼痛和炎症。但糖皮质激素长期使用可引起多种不良反应，如骨质疏松、高血压、糖尿病等，应谨慎使用。4.间歇期和慢性痛风石病变期的治疗-降尿酸治疗-抑制尿酸生成药物：别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸生成。初始剂量为50-100mg/d，逐渐增加剂量，最大剂量不超过800mg/d。别嘌醇的不良反应主要有皮疹、发热、肝功能损害、骨髓抑制等，部分患者可发生严重的超敏反应综合征，因此用药前应进行基因检测（HLA-B5801），阳性者禁用。非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌醇，且不良反应相对较少，尤其适用于肾功能不全患者。初始剂量为20-40mg/d，根据血尿酸水平调整剂量。-促进尿酸排泄药物：苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。初始剂量为25mg/d，逐渐增加至50-100mg/d。使用时应注意多饮水，碱化尿液，以防止尿酸盐结晶在尿路沉积。苯溴马隆的不良反应主要有胃肠道不适、皮疹等，中重度肾功能不全患者禁用。-碱化尿液：使尿液pH值维持在6.2-6.9之间，有利于尿酸盐的溶解和排泄。常用药物有碳酸氢钠，可口服，每次1-2g，每日3次。-手术治疗：对于较大的痛风石，影响关节功能或压迫神经，或痛风石破溃经久不愈者，可考虑手术切除。但手术应在血尿酸水平控制正常后进行，以