TCACM017-2017激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南

前 引 范 规范性引用文 术语及定 SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段的中医证 SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段证型的辨证诊 治疗推 指南的制定方 参考文 GBT11—2009《标准化工作导则1部分:标准的结构和编写》规定的规则本指南由中华中医药学会归口本指南负责起草单位:浙江中医药大学本指南起草单位:中国中医科学院广安门医院、天津中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、云南省中医医院、安徽中医药大学第一附属医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江中医药大学附属第一医院、浙江中医药大学附属第二医院、浙江中医药大学附属第三医院、江西中医药大学附属医院、温州市中医院。、王承德、王永钧、李灿东、陈立典、刘建平、王伟、商洪才、陈湘君、范永升、胡荫奇、房定亚、冯兴华。、范永升、谢志军、姜泉、刘维、苏励、彭江云、黄传兵、吴华香、高祥福、唐晓颇、鲁科达、孙静。本指南起草负责人:温成平、孙静、刘维、李永伟、苏励、吴华香、范永升、姜泉、高祥福、唐晓颇、黄传兵、黄蔚霞、鲁科达、彭江云、谢志军、温成平、喻建平。本指南执笔:温成平、谢志军TT/CACM017—自1950年nh应用可的松有效治疗类风湿关节炎而获得了诺贝尔医学奖至今,糖皮质激素在临床已经得到了非常广泛的应用。在治疗风湿免疫类疾病,如系统性红斑狼疮(Scupus鄄us,E)、原发性肾病综合征(ynphcnde,pS)、原发免疫性血小板减少症(yunchpcpupua,pP)、多发性肌炎(s)皮肌炎(鄄s)等多种疾病中,激素都有着不可替代的作用。但是,糖皮质激素发挥其强大药理作用的同时,长期或大剂量应用会带来严重的毒副反应,甚至导致死亡。在欧洲一个1000例经激素治疗的SE患者的多中心研究随访中(>5年)发现,死亡病例中半数以上是感染和疾病活动所致,而继发感染多与长期使用激素有关,小剂量的激素也会引起骨质疏松症。中医药围绕如何提高激素的疗效、减轻其毒副作用开展了大量的临床探索。将激素纳入中医药理论考察后认为,激素为助阳生热之药,有生热耗津之弊,久用可造成血瘀、肾虚及正气耗伤。中医药与激素联合应用,在避免或减轻激素副作用,保护肾上腺皮质功能,延长缓解期,减少或避免复发,提高疗效等方面,均表现出明显的优势。激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南本指南适用于糖皮质激素(以下简称激素)不同使用剂量治疗系统性红斑狼疮、肾病综合征、原发免疫性血小板减少症等疾病情况下,辨证地应用中医药协同治疗。下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本规范。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本文件。证据GRADE标准和传统医学证据体的构成及证据分级的建议。GBT11—2009《1GBT200001—2014《1《中华中医药学会团体标准管理办法GBT167512—1997《中医临床诊疗术语·证候部分ZYYXHT50—135—2008《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分1mg/kg·d15mg/d0郾5mg/kg·d),则为该剂量治疗4周后至维持量之间的阶15mg。(证据级别:玉级,推荐强度:推荐使Systemiclupuserythematosus,系统性红斑狼疮是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗体为代表的多Primarynephroticsyndrome,3郾5g/d,血浆白蛋白低于30g/L,水肿,血脂升高的原发性疾病,主要包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及膜增生性Primaryimmunologicthrombocytopenicpurpura,原发免疫性血小板减少症是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。2007年Immune·thrombocytopenia)SLE、NS、ITP足量期:以阴虚内热证为主。减量期:以气阴两虚证为主。维持量期:以脾肾阳虚证为主。TT/CACM017—TT/CACM017—SLE、NS、ITP主症:①低热;于五心烦热;盂口燥咽干;榆潮热盗汗次症:①腰膝酸软;于心悸;盂头晕耳鸣舌脉:舌红苔少或无或剥,脉细数212项次症,结合舌脉可诊断主症:①气短懒言;于神疲乏力;盂五心烦热;榆咽干口燥次症:①自汗盗汗;于小便短少;盂大便干结舌脉:舌质红,苔少,脉虚细数212项次症,结合舌脉可诊断主症:①畏寒肢冷;于眼睑或四肢浮肿;盂神疲乏力;榆腰膝酸软次症:①面色无华;于夜尿频多或小便清长;盂大便稀溏舌脉:舌质淡胖苔白,脉沉弱212项次症,结合舌脉可诊断SLE、NS、ITP域b611赤芍,生地黄,炒薏苡仁,佛手,生甘草611足量期:加知母、黄柏减量期:加生黄芪、麦门冬。、生黄芪。此外,再根据不同的病种随症加减SLE域a级,推荐强度:有选择621升麻,炙鳖甲,白花蛇舌草,青蒿,积雪草,赤芍,生地黄,炒薏苡仁,佛手,生甘草622足量期:加知母、黄柏、半边莲、制大黄。减量期:加生黄芪、麦门冬、制首乌。、菟丝子、生黄芪623血尿明显加仙鹤草、小蓟尿蛋白明显加生黄芪、金樱子。红斑明显加凌霄花、紫草。关节痛甚加独活、豨莶草。脾虚便溏加炒白术、淮山药。6246241~2g24h的治疗方案;属于狼疮性肾炎玉、域型或尿蛋白>1g24h2g24h足量期:开始为逸1mgkg·d),持续6~8周(部分表现急进性肾炎的病人在开始或治疗过程05~1gd3天)以后减量;1~2周减上次剂量的1005mgkg·d)时改为每2~4周减上次剂量10维持量期:01~02mgkg·d)长期维持,以后缓慢减量。6242按个体化原则决定糖皮质激素的用量和减量,减量前应根据病人的主诉、临床症状和实验室检查结果对狼疮活动性重新评估。减量方法:24小时尿蛋白明显降低,或疗程达6~8周后按下述方法624219臆SLEDAI臆已确诊并在服泼尼松的患者,继续原用量,初次确诊的患者泼尼松初始剂量为1mgkg·d),8426100郾5mg/kg·d)2~410至维持量。5~10mg/d。病情部分缓解者:服药6100郾5mg/kg·d2~410%,至维持量,稳3。5~10mg/d。病情未缓681005mg·d2~41035~10mgd。5~10mgd。基本缓解冶为临床表现及辅助检查较前明显好转,接近或恢复正常,SLEDAI臆4。部分缓解冶为临床表现及辅助检查较前部分好转,SLEDAI20%以上,但SLEDAI逸5分。未缓解者冶为临床表现及辅助检查较前无好转,SLEDAI20SLEDAI逸5分。624215臆SLEDAI0郾5mgkg·d,早8。减量方法如上述减量过程中出现上呼吸道感染、感染性腹泻、泌尿道感染,如非严重感染,维持原剂量激素不变,加强抗感染,好转后按原计划继续减量。根据病情变化,可适当加快或减慢减药速度。激素所致并发症的对症用药6316311仙灵骨葆胶囊由淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄组成,具有滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨的功、瘀血阻络证。用药方法:口服,一次324~6周为一疗程,应在医师指导下服用。b6312骨疏康胶囊由淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子组成,具有补肾益气、活血壮骨的功42。6。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)6326321枣仁安神胶囊由酸枣仁、丹参、五味子等组成,具有养血安神功效,用于心血亏虚证。用药方法:口服。51。b6336331由金银花蒲公英黄芩黄柏猪胆粉地黄玄参水牛角浓缩粉山羊角当归尾赤芍、大黄、川木通、珍珠层粉、北沙参组成,具有清热解毒、凉血消斑功效,用于血热蕴阻证。用药方法:口服,一次43。b级,推荐强度:有选择性的推荐)6331消痤丸由升麻、柴胡、麦冬、野菊花、黄芩、玄参、石膏、石斛、龙胆草、大青叶、金银花、竹茹、蒲公英、淡竹叶、夏枯草、紫草组成,具有清热利湿、解毒散结功效,用于湿热蕴结证。用药方法:口303。b级,推荐强度:有选择性的推荐)6346341溃疡灵胶囊由黄芪三七海螵蛸浙贝母、白及、醋制延胡索、儿茶、百合、甘草组成,具有益气、化瘀止痛功效3~53。b级,推荐强度:有选择6356351参芪降糖片由人参茎叶皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子组滋脾补肾的功效。33。(证据级别:玉b推荐强度:有选择性的推荐)6366361玉屏风颗粒由黄芪防风、、、。3。b指南编写小组制定了文献检索策略,采取电子检索方式为主,检索了中医药联合糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮、原发性肾病综合征、原发免疫性血小板减少症的古籍及国内外现代文献。711CNKI)、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库(CBM),其中中国生物医学文献数据库选用广东省中医院内网,余选用官方网站;英文:PubMed外文数据库。20176月。根据不同的检索平台制定不同的检索策略。712文献检索应以临床问题为中心,根据相应的临床问题,确定其检索词7121中文检索词系统性红斑狼疮、阴阳毒、肾病综合征、水肿、血小板减少性紫癜、肌衄、证候、证型、激素、骨质疏松痤疮失眠、消化性溃疡、糖尿病、反复上呼吸道感染、中医、中西医、中医疗法、中药、中成药。7122英文检索词sytemiclupuserythematosus,nephroticsyndrome,thrombocytopenicpurpura,ChineseMedicine,Chi鄄neseTraditionalDrugsChineseHerbalTraditionalChineseMedicinetypeofsyndromesglucocorticoid,Osteoporosis,acne,femoralheadnecrosis,insomnia,pepticulcer,diabetesmellitus,Recurrentupperre鄄spiratorytract713Excel、Word集,并确定筛选证据的标准,成立文献评价小组,对符合标准的检索结果进行评价。每篇文献的评价至少由两人进行,如果意见不一,则提请指南编写小组相关部分的负责人给予帮助解决。如果有足够的证据表明某个诊疗措施有效或无效,本指南会做出“推荐冶,给出“推荐强度冶“证据级别冶。7217211推荐使用有充分的证据支持其疗效,应当使用(基于玉级证据)7212、芋级证据)7213建议不要使用、芋级证据)7214禁止使用指南编写小组根据证据级别提出达成小组内共识的推荐意见,意见不一致处由专人记录在案722玉a级:由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的研究构成的证据体,且不同研究结果的效应一致。玉b。域a级:半随机对照研究或队列研究。域b级:病例对照研究芋a级:历史性对照的病例系列。芋b。郁级:长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法吁级:未经系统研究验证的专家观点和临床试验,指南初稿形成后,通过咨询国内相关中医专家的意见最终形成指南终稿。咨询专家主要包括擅长治疗系统性红斑狼疮、医临床专家、部分中西医结合和西医专家、中医文献学和标准化学者等。咨询内容包括:基于证据的陈述是否可接受,证据是否得到充分引用,推荐意见是否来自于证据,推荐意见是否合理,推荐的内本指南拟定期(3~5年)更新,并对指南进行定期评议。若产生新的有效干预方法,或产生证明现有干预方法有利或有弊的证据,或出现新的医疗资源时,会对其进行分析、评价后,再决定是否参考文献CerveraR,KhamashtaMA,FontJ,etalMorbidityandmortalityinsystemiclupuserythematosusdur鄄inga5yearperiodamulticenterprospectivestudyof1000patientsEuropeanWorkingPartyonSys鄄.系统性红斑狼疮诊治指南(草案).中华风湿病学杂志,2003,(8):508-黄琳,鲍玺,温成平.J].山西中医学院学报,2015,(4):575860..系统性红斑狼疮激素治疗不同阶段证型特点的文献研究[J].中华中医药学刊,2009,12:2510鲍海军,温成平,谢志军,等.J].中医研究,2009,(11):1415.李海昌,温成平,谢志军,等.特发性血小板减少性紫癜激素治疗不同阶段证型特点的研究J].中医药学报,2009,06:5961林顺鑫.D].广州中医药大学,2016.王俊,邓旭,徐梅昌.J].浙江中医药大学学报,2016,(09):669676.岳丽红.D].广州中医药大学,文彬.D].辽宁中医药大学,2014.胡顺金,汪飞,郭茹叶,等.31J].安徽中医学院学报,2013,(05):19丘余良,郑健,吴竞,等.J].中华中医药杂志,2013,(05):1535任瑞英,宋纯东.激素对原发性肾病综合征中医证治影响规律探寻[J].光明中医,(03):470-杨永超.成人原发性肾病综合征糖皮质激素治疗前后中医证候演变规律及中西医结合增效减毒方案研究[D].成都中医药大学,200.杜晓军.D].新疆医科大学,2009.郑筱萸.M].北京:中国医药科技出版社,2002:魏晓颖.滋阴清热法对肾病综合征足量激素治疗期副作用的临床观察[D].福建中医药大学,2010.罗月中,方敬爱,吴金玉,等.J].中国中西医结合肾病杂志,2002,(04):202205.丁秀.D].湖北中医药大学,吴培源,余正元.30J].江西中医药,2010,(07):4344.吕勇,王亿平.J].安徽中医学院学报,2004,(03):1517. 马俊辉,刘芬芬,黄琳,等.J].中国中医急症,2014,(05):797798811.谢志军,温成平,孙静,等.糖皮质激素不同使用阶段的狼疮肾炎证型及用药特点回顾分析J].中医研究,2011,02:33温成平,谢志军,尤晓娟,等.J].中华中医药学刊,2011,04:680682.中华医学会风湿病学分会.J].中华风湿病学杂志,7(8):508-吴剑静,温利平,吴云刚,等.仙灵骨葆胶囊治疗糖皮质激素性骨质疏松症的临床疗效观察J].中国骨伤,2009,03:193张智达,尚立勇.J].中华中医药学刊,2014,12:30613063.包大禹,林格生.仙灵骨葆胶囊联合阿仑膦酸钠肠溶片治疗骨质疏松症临床观察[J].新中医,2015,(01):1