二甲医院评审标准

二甲医院评审标准

实施细那么〔2022年版〕

培训班2022.1.24第一页，共十七页。一、?评审标准?体系卫生部?二甲综合医院评审标准实施细那么?〔2022年版〕河北省2022年开始评审。评审标准分类：1、根本标准：6章321条。2、核心条款：33项。以★表示。3、可选工程：8项42条，不选。其中，根本标准42条，核心条款3条。实际：根本标准279条，核心条款30条。

第二页，共十七页。二、评审的要点评审原那么：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。评审重点：质量、平安、效劳、管理、绩效。评审周期：每4年评审一次〔材料涉及前三年〕。第三页，共十七页。三、评审方式1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。2、追踪：由面到点〔医院整体—1个科室—某个人〕；由点到面〔1个人—1个科室—系统—整体〕。3、由“病人为中心〞扩展科室、医院、环境、平安、权益、隐私保护、全过程效劳连续性。4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗标准、岗位职责和应急预案的知晓率、执行力。5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、员工成长过程〔培训-熟知-执行-改进-提高〕。6、质量管理改进过程及效果：PDCA循环〔方案-实施-检查-总结提高〕。第四页，共十七页。四、评审结论〔执行结果〕1、档次等级：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；2、通过结果：根本标准:C级B级A级甲等：≥90%≥60%≥20%乙等:≥80%≥50%≥10%核心条款：甲等：≥100%≥70%≥20%乙等:≥100%≥60%≥10%

第五页，共十七页。五、?根本标准?涵盖内容〔一〕【C】条款：1、硬件建设有根据、标准操作；2、管理机构设置有文件、有方案目标、有实施方案、有职责监管；3、标准员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职责、执行流程、技术标准、操作规程、考核方法；4、质量管理的方案、方案和实施、整改正程；5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价、在培训及效果；7、保障制度、措施的制定和执行。第六页，共十七页。〔二〕【B】条款1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款规定有效地执行；3、质量管理中的自我评价、自我整改、自我完善不断提高的过程〔体系PDCA循环过程〕。4、职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反馈，有改进措施；5、建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。第七页，共十七页。〔三〕【A】条款主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较标准运行，有持续改进；3、对提高科室工作质量有明显的效果；4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出明显的效果〔满意度、荣誉称号、社会评价、媒体报道、统计数据、财务报表〕。

第八页，共十七页。六、工作任务〔一〕根据与做法：医院统一制做、下发。1、?技术标准?；2、?诊疗标准?；3、?操作规程?；4、?执行流程?；5、?诊疗指南?；6、?质量管理方案?；7、?住院病人配膳指导手册?8、医疗技术准入与分级管理；9、?风险评估?或?效果评估?；10、?突发性事件应急预案?；

第九页，共十七页。〔二〕保障措施医院统一制做、下发。1、?规章制度?；2、?执行流程?；3、人才梯队建设：培训、再培训、继续教育〔含进修〕；4、?岗位职责?〔包括科室和各岗位人员〕；5、?绩效考核方法?、?质量考核方法?；6、各种委员会、领导小组管理调控；7、信息平台支持系统；8、有关?国家、省、市法律法规?；9、职能科室检查督导、总结、反响、监督；

第十页，共十七页。〔三〕效果主要表现在【A】条款中〔持续改进，效果明显〕：1、科研工程-科研成果；2、发表论文；3、各种荣誉、称号；4、社会评价；5、工作人员行为标准〔覆盖率、知晓率、符合率、评估率、合格率、执行率、正确率、达标率等≥95%；有的要求≥100%。6、医院运行根本指标和住院患者病种监测指标达标。第十一页，共十七页。七、质量管理〔开展工作〕的方法PDCA循环：设定管理小组、制定工作目标、明确各成员职责；制定方案、制度、标准、标准、流程；全员培训〔考试考核〕-熟悉-掌握；分步执行-自检自查-分析问题-制定对策〔鱼刺图〕；不断整改-完善-提高。职能科室督导、检查、总结、分析、反响，有改进措施，取得初步效果；⊿进一步改进制度、标准、标准、流程；⊿全员再培训〔考试考核〕-熟悉-掌握；⊿出现整改提高，〔经过1个或多个PDCA循环〕，取得明显效果。第十二页，共十七页。八、评审的方法追踪溯源：即看结果，又重查过程。1、追踪病人：病人就医过程或某人操作流程；2、追踪事件：某事涉及相关科室和人员；3、追踪系统：检验各部门、各科衔接、协调、配合；4、追踪流程：执行流程的流畅性、到位程度〕；5、追踪时效：各种资料、文件、病历、记录追索前3年；6、追踪“短板〞：短板否决长板，长板不能代替短板-评审专家意见不一致时按【C】计算；第十三页，共十七页。九、二甲复审实现目标医疗质量明显提高，平安有保证，医患关系和谐。工作效率极大提升，实现工作标准化，机制常态化。医院运行公开透明，医疗本钱降低，两个效益提高。职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优化〔技术分级管理、护理能级管理〕。社会评价满意度提高，公信度增强，病人选择性强。医院品牌优势加强，可持续开展强