现代心肺复苏

现代心肺复苏葫芦岛市急救中心李想1、猝死2、心肺复苏的历史3、2015CPR指南4、基础生命支持5、成人高级心肺复苏目录2003年在法国联合会杯，震惊世人的喀麦隆球星维维安·福猝死事件。2004年北马赛，大学生刘洪斌和老年运动员胡守礼猝死。2012年广州国际马拉松比赛的大学生陈杰猝死在终点线上。2014年全国马拉松赛猝死5人，2015年北京马拉松比赛出现首例现场心肺复苏成功的案例。（现场队员有一名是医生，参与救治）

2007年6月23日下午侯耀文因突发心肌梗塞而猝死在昌平区玫瑰园的家中。2006年12月20日上午9点著名的相声演员马季因高血压引起的心梗去世。2005年8月18日凌晨4时著名小品演员高秀敏因心脏病突发在家中猝死。全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波，在2004年4月19日凌晨猝死在家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁。2013年08月10日北京朝阳公园酷迪宠物乐园喷泉漏电2只狗被电死，央视男员工救狗被电亡。（护士现场急救，但没有AED（体外自动除颤仪）辅助，最终抢救失败。美国每年45万例（发病人数超过中风、肺癌、乳腺癌和艾滋病（AIDS）的总和。（每天1200例，每小时50例，每80秒1例。）中国调查每年发生猝死病例54万人猝死（SAC）的流行病学资料猝死是冠心病的首要临床表现（50%男性，63%女性）。80%心脏性猝死者有冠心病。15%心肌病，5%原发性心电紊乱，瓣膜或先天性心脏病等。猝死的病因1、单形性室速占62%；(室速、室颤）2、尖端扭转性室速占13%；快速的室性心律失常是主要的病因3、心动过缓占17%；缓慢性心律失常较为少见4、原发性室颤占8%。

猝死发生时的心律失常—以快速型室性心律失常为主1、易发时间：白天（8—18点，占3/4）活动多，接触的危险也多的原因。2、易发地点：家中（大约占2/3）多数不是住院患者，都是在家中发生的突发事件。3、易发人群：年龄﹥50岁的男性（大约占3/4）发病以老年男性为主。4、引发原因:室颤引发的心脏骤停占2/3，室颤是主要原因。心脏骤停事件的特征时间就是生命！如果发生了室颤、猝死1、没有给予心肺复苏，没有除颤，或者没有早起除颤，基本上能成功存活率0-2%；2、如果有早期的心肺复苏和早期除颤，在4分钟之内进行心肺复苏和除颤，加上后期的高级生命支持，成功率达到30%。

黄金4分钟！因为我们的大脑耐受缺血、缺氧时间一般是4-6分钟。如果我们能在4分钟之内及时进行心肺复苏，才能挽救更多的生命。1、古代：复苏＝通气2、18世纪：复苏＝通气＋按压3、20世纪：现代复苏＝通气＋按压＋电复律心肺复苏的历史20世纪60年代之前（电除颤时代）1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤，第一次应用电流终止了室颤，但他们的发现因第二次世界大战被搁置30年。1930年，Kouwenhoven应Bell公司邀请从事因电流致死的工人的救治研究，重新发现了电流除颤的作用，再次复制了电流终止室颤（该公司每年因电致死人数1000人）。电除颤时代历史和发展1947年Beck第一次人类心脏裸露交流电除颤成功。1956年Zoll首次经胸体外直流电复律成功。20世纪60年代以后（现代心肺复苏）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude三位医生明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤。1973年，AHA(美国心脏协会）首次公布了心肺复苏和急诊心脏监护标准。欧洲在1989年成立欧洲复苏委员会，制定了复苏指南并定期更新。2000年，2005年，2010年AHA公布了心肺复苏及急诊心脏监护指南。（每5年AHA要公布一版新的指南）2015年，AHA公布《心肺复苏及心血管急救指南更新》。

（这次变化比较小所以称之为更新）美国心脏协会（AHA）2015心肺复苏（CPR）指南-基础生命支持（BLS）C先胸外心脏按压30次A然后徒手开放气道B再器械或口-口人工呼吸2次D体外电击除颤心肺复苏的不同阶段成人基础生命支持高级生命支持复苏后处理基础生命支持（BLS）猝死的识别启动急救系统早期心肺复苏尽快除颤猝死的识别---

主要是对呼吸和意识的鉴别拍打病人双肩并在其耳边大声呼叫：“你怎么啦，醒醒/睁眼/说话…”

静止不动无反应或疼痛刺激无反应的人呼吸不正常的人或者目击到突然倒地的人看有无呼吸及意识，如果无反应，应该立即启动急救系统（不要求非专业人士判断有无脉搏搏动，要早期急救）强调调度员的作用。我们急救中心已经引进了目前国际最优秀的指挥调度系统：MPDS（医疗优先分级调派系统）,对患者及家属进行电话指导。评估施救前确保周围环境不处于危险中猝死的识别如果没有呼吸或者呼吸不正常（如叹气样呼吸），应该判断为心脏性猝死。

启动急救系统（可以使用手机）

立即开始心肺复苏动脉搏动检测困难，为了避免检查动脉搏动延迟心肺复苏时间

非专业人员不应该检测动脉搏动

专业人员检测动脉搏动时间不应超过10秒早期心肺复苏病人仰卧位，如果可能，让病人躺在较结实的表面上。胸外按压施救者跪在病人胸部旁边，或站在病人床边。（一般在病人右侧）按压区：病人胸骨下段按压区：如何快速确定按压区双手手法：施救者一只手掌根部置于病人胸骨下段，另一只手掌根部置于第一只手之上，保持两只手平行重叠。两手十指相扣，向上翘起，离开胸壁。双肩正对病人胸骨上方。上半身前倾，肘关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩部肌肉的力量进行按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。按压方法：按压深度及频率按压的力量足以使成人胸骨下沉5cm–6cm，然后等待胸骨回弹。考虑到可操作性，建议维持在50%，即按压和等待回弹的时间基本相等。施救者避免在按压间隙倚靠在患者胸上。按压深度及频率按压频率100次/分–120次/分。超过120次/分，按压深度将达不到标准。尽量减少心肺复苏的中断比保证按压速率更重要！（比保持按压频率更重要。）胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%（要保持每分钟60秒钟有36秒在进行心肺复苏，才能到达高质量的心肺复苏)。按压深度及频率“PUSHHARDandPUSHFASH”

(要深一点儿，要快一点儿。)胸外按压的机理在心脏停止跳动后，用胸外按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。“心泵”学说和“胸泵”学说。（不重点讲了。）胸外按压：施救者疲劳施救者疲劳将导致按压深度不足和频率降低持续按压超过1分钟即可使大多数人感到疲劳如可能，建议每2分钟或者5个按压通气周期（30:2）即更换按压人员，更换要非常速度，更换者要早早做好准更换按压人员的按压中断控制在10秒以内人工呼吸未经训练的施救者行胸外按压即可（徒手心肺复苏，Hands-onlyCPR)室颤发作后最初数分钟血氧仍可维持较高水平

从2010年开始就不强调非要做人工呼吸了，如气道打开，胸外按压也可以提供一定量的气体交换（通过胸廓的起伏变化，也可以进行气体交换）2000年以后就不再强调人工呼吸，非专业人员如不愿或不能行口对口呼吸，则应立即开始进行心脏按压；对专业人员要求开通人工通气，这样能提高心肺复苏的成功率人工呼吸经过训练的施救者应首先给予30次胸外按压，再给予2次通气，并且一直按照此30:2的比例进行心肺复苏如果双人心肺复苏，不能因为人工呼吸中断心外按压。人工呼吸之前：开放气道去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞的最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。

如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体物体钩出。保持气道通畅，应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使模拟人呼吸道通畅，如有呕吐物要注意清除。仰头抬颌法（最常用）一手掌压前额，另一只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰。头后仰程度：下颌、耳廓的连线与地面垂直抬颌时，防止用力过大压迫气道。托颌法双手在患者头部两侧、握紧下頜角。双肘支撑在患者平躺平面。用力向上托下颌、拇指分开口唇。不伴头颈后仰、专业人员必掌握。人工呼吸的方式每次人工呼吸持续1秒以上。潮气量以能够使胸廓扩张为准，不需要作深呼吸，避免过度通气。（新指南强调重点：避免过度通气）

口对口人工呼吸

一手使头后仰，托起下颌，另一手压前额，拇指与示指捏闭病人鼻孔，吸气，施救者口腔封闭被救者口腔用力吹气。口-面罩-口人工呼吸（单向阀面罩，可避免患者口腔内液体返流到施救者口腔，提高人工呼吸的可操作性）AHA2010以后CPR指南先“压”后“吹”多“压”少“吹”快“压”慢“吹”急“压”缓“吹”重“压”轻“吹”只“压”不“吹”强调按压AHA2015CPR指南-BLS自动体外除颤仪（AED)双相波除颤仪单相波除颤仪体外除颤仪体外除颤器的使用方法自动体外除颤器（AED）打开电源开关。固定电极，机器自动采集和分析心律失常；操作者可获得机器提供的语言或屏幕信息。一经明确为致命心律失常（室速/室颤），语音即提示急救人员按动除颤键钮。如不经人判断并按除颤键钮，机器不会自行除颤，以免误电击。体外除颤器的使用方法非自动体外除颤仪1、选择能量，放置电极板2、充电3、放电电极片/电极板放置首选前方（右锁骨下区）—侧壁（左乳房的侧壁）位置也可以选前方-后方位置除颤能量双相波200J，单相波360J早期除颤成人心脏骤停最常见的原因是室颤和无脉性室速，大多数最后获得生存的也是这一组病人。基础生命支持和除颤是唯一的改善患者长期存活的方法。室颤是一种可治的心律失常，但是随着时间的延长出产的成功率逐渐降低。早期除颤Timeisthemostimoportant!在3分钟内能够除颤，被救者生存率最高。时间就是生命！每延迟一分钟！存活率减少10%先除颤还是先心肺复苏？10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。2015指南提出：当施救者可以立即取得AED时，应尽快使用除颤器，3分钟内除颤；若不能立即取得AED，应在他人前往获取AED的时候开始心肺复苏，获取后尽快除颤。孰先孰后？先除颤还是先心肺复苏？院内猝死：徒手心肺复苏，尽快除颤，有心电监护的病人，从室颤开始至除颤时间不应超过3分钟。除颤机到达后，分析心律1、如果不可除颤，继续心肺复苏，每2分钟重新分析心律；

2、如果需要除颤，采用“一次除颤方案”。（一次除颤后，如自主循环没有恢复，继续心肺复苏，每2分钟分析一次心律，决定是否需要再次除颤。）3、分析期间，心肺复苏不可中断。4、第一次除颤未成功，立即给予注射肾上腺素1毫克，可将细颤波转换成粗颤波增加第二次除颤的成功率。

対已知或疑似阿片类药物过量患者给予肌注、静注纳洛酮。（新指南强调吸毒人员急救时这是是非常重要的措施）小结：成人基础生命支持小结：成人基础生命支持美国26个州均立法要求学生进入大学前都要进行心肺复苏技能培训，提高全民急救能力，使心脏猝死的病人能得到及时的救治。成人高级心肺复苏CPR2010国际指南-ACLSA

建立人工气道（气管插管）B人工正压通气（呼吸机辅助呼吸）C

持续人工循环D

给予复苏药物心脏骤停的药物治疗通道静脉：外周静脉，中心静脉骨内（注射到骨髓腔）更快！心脏骤停的药物治疗室颤/无脉性室速1、第1次除颤后，如仍为室颤

肾上腺素每3-5分钟给予1毫克，第2次除颤

血管加压素与肾上腺素治疗效果无差异，（去除）

2、第2次除颤后，如仍为室颤

胺碘酮首剂300毫克，必要时可以重复150毫克(如无胺碘酮，利多卡因可以作为代替药物）3、继续除颤4、如为尖端扭转性室速（Tdp):硫酸镁1-2克心脏骤停的药物治疗心室停搏/无脉性电活动（PEA）

肾上腺素每3-5分钟给予1毫克

血管加压素与肾上腺素治疗效果无差异（去除）

阿托品？无害亦无益，2010年开始已不建议使用。心脏骤停的药物治疗碳酸氢钠？

多数证据表明，无害甚至有害，机体在碱性环境下，氧的释放更困难，所以去除

一些特殊情况，可以考虑使用碳酸氢钠，

如存在基础明显代谢性酸中毒、高钾血症等建立高级气道延迟通气，可先给予3个周期200次按压，可以被动给氧和辅助气道装置（抱球：简易呼吸器）。如气管插管会中断胸外按压，可以考虑延迟气管插管和呼吸机的应用，直至病人对初始心肺复苏和除颤无反应或出现自主循环。人工呼吸每10次/分（每6秒/次），避免过度换气。心肺复苏替代技术和辅助装置不推荐阻力阀装置不推荐机械外按压装置ECPR（体外心肺复苏）建立体外循环替代对有选择性患者有益

去除可逆因素低血容量张力性气胸低氧心脏填塞酸中毒中毒低钾/高钾血症肺动脉血栓栓塞低温冠状动脉内血栓（心源性猝死，早期行冠脉造影）何时终止心肺复苏（CPR）美国与中国医学与伦理理论与现实困惑病人已恢复自主呼吸和心跳心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应，无呼吸，无脉搏，瞳孔散大，对光反射消失。自主循环恢复后（ROSC):延续生命支持心肺复苏（CPR）2010国际指南-ACLSA

多器官功能支持B

脑保护与冬眠，促清醒C

ICU重症监护D

确诊并去除病因复苏后处理：心肺功能监护酸碱及水电平衡肾功能不全的防治脑复苏通气1、血氧监护：血氧饱和度≥94%2、二氧化碳波形图

二氧化碳压力（ETCO2）﹤10毫米汞柱，预测心肺复苏失败3、胸片4、机械通气管理血流动力学监测无创？有创？维持sBP≥90毫米汞柱或BP≥65毫米汞柱多巴胺

去甲肾上腺素

肾上腺素心血管系统持续心电监护：心动过缓/心动过速心电图（ECG）,超声（ECHO）,心肌酶

CAG（冠脉造影）:对于疑似急性冠脉综合症（ACS）且ST抬高一定要行急诊CAG（冠脉造影），及时开通阻塞的血管，降低心脏猝死率。血管活性药物IABP(主动脉内球囊反搏）ECMO:是体外膜肺氧合，它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。神经系统神经系统监测：意识，生理/病理反射

颅CT:排除颅内原发病变专科医师协会低体温治疗TTM32-36℃至少要坚持24小时以上（低温脑保护治疗），三天以后进行效果评估。镇静/肌松/抗惊厥代谢乳酸监测

血钾肾功能：尿量，肌酐（Scr）血糖：80-180毫克/分升渗透压学习的关键点※胸外按压：按压部位，手法，深度，频率（先按压，后通气）

人工呼吸：开放气道的方法，胸外按压与呼吸的比例早起除颤：电极片\板的位置，放电能量（先除颤，后