浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书C级申请表模板_第1页
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文档简介

申请编号:浙江省中小学心理健康教育老师上岗资格证书·申请表申请人:工作单位:申请日期:申请类别:C级资格证书浙江省中小学心理健康教育指导中心编制一、岗位职责二、申请条件1．持有老师资格证;2．大专以上学历文凭;3．经过C级资格证书培训合格证或省自考委颁发《心理健康教育基础知识培训合格证书》。三、申请程序1．申请人从宁波市教育科研网下载C级资格证书申请表,填写完成,交区、县中小学心理健康教育指导中心初审;2．由区、县指导中心填写审查意见,汇总交市指导中心复审,复审经过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请;3．省指导中心依据市指导中心申请,委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请老师进行资格认证;4．省指导中心依据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”认证意见,核发C级资格证书。四、免试条件已取得综合性大学心理学、教育学本科文凭,心理教导课累计超出20课时且有市级二等奖以上心理健康教育结果获奖者申请C级资格证书可免于培训考评,直接申请资格认证。五、填表须知1．请用黑/蓝墨水钢笔据实填写,字迹端正清楚。2．本表应填写一式一份。3．请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照二张,一张照片粘贴在表格上,一张用于证书制作,后面请写上姓名和单位。4．请将所提供复印件按表格中“复印件清单”次序依次编号排好,固定在本申请表最终面。5．应递交复印件参见附录。

姓名性别年月本人近期脱帽二寸半身照片现任职务现任职称已获学位工作单位通信地址邮编联络电话Email最高学历毕业学校所学专业心理健康教育培训情况时间专业（课程）举行单位——————本人简历时间工作单位所任职务工作内容——————本人获奖或发表相关论文时间论文题目主办单位或杂志名称获奖等级相关奖励或荣誉称号时间名称主办单位备注心理健康教育工作经历单位（盖章）年月日是否申请免试《知识培训考评》申请理由是否申请免试认证申请理由自我分析及申请理由请对自己心理做一个简明分析（包含性格、气质、情绪、思维等）,并简述自己申请做心理健康教育老师理由。申请人（署名）年月日工作单位推荐意见责任人（署名）单位（盖章）年月日县区指导中心审查意见责任人（署名）单位（盖章）年月日市指导中心审核意见责任人（署名）单位（盖章）年月日省指导中心审核意见责任人（署名）单位（盖章）年月日以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请审核意见参与认证时间年月日参与认证地点准考证编号认证结论培训考评证书号码发放证书时间年月日证书编号附录:

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