2025年医保结算协议书范例及其附加协议

2025年医保结算协议书范例及其附加协议一、协议书封面甲方（医保管理部门）：____乙方（医疗机构）：____签订日期：____二、协议书正文甲方（简称“甲方”）与乙方（简称“乙方”）旨在强化医疗保险基金管理，确保医疗保险制度顺畅运行，依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，经友好协商，特此达成以下协议：第一条定义1.1“医保基金”是指国家设立的社会医疗保险基金，主要用于支付参加医疗保险的人员的医疗费用。1.2“医疗保险”是指国家建立的社会保险制度，通过筹集医疗保险基金，为参加医疗保险的人员提供医疗费用保障。1.3“医疗机构”是指经卫生行政部门批准，具有医疗服务资质的医疗机构。第二条合作内容2.1乙方作为医保定点机构，需遵循甲方要求，为参保人员提供符合国家规定标准的医疗服务。2.2甲方负责审核乙方提供的医疗服务，并根据本协议约定，向乙方支付相应的医保基金。第三条医疗服务范围3.1乙方需依据国家医疗服务相关规定，提供如下医疗服务：（1）基本医疗服务：包括门（急）诊、住院、家庭病床、康复、护理等医疗服务。（2）特殊医疗服务：包括特殊疾病、特殊药品、特殊诊疗项目等医疗服务。3.2乙方提供的医疗服务须严格遵循国家医疗服务质量标准，全力保障患者医疗安全。第四条医疗费用结算4.1乙方应按照甲方规定的医疗服务价格，向患者收取医疗费用。4.2甲方依据以下规定方式，向乙方拨付医保基金：（1）按项目付费：甲方根据乙方提供的医疗服务项目，按照规定的支付标准支付医保基金。（2）按病种付费：甲方根据乙方提供的医疗服务病种，按照规定的支付标准支付医保基金。（3）按人头付费：甲方根据乙方提供的服务人头，按照规定的支付标准支付医保基金。4.3甲方应在乙方提供医疗服务后____个工作日内，完成医疗费用的审核、结算工作。第五条医疗服务监管5.1乙方应建立健全医疗服务内部管理制度，确保医疗服务质量。5.2甲方有权对乙方的医疗服务进行检查、监督，乙方应予以配合。5.3乙方需按甲方要求，定期提交医疗服务情况报告，涵盖服务项目、费用明细及患者满意度等关键信息。第六条违约责任6.1乙方违反本协议规定，提供不符合国家规定的医疗服务，甲方有权终止本协议，并依法要求乙方承担相应的法律责任，包括但不限于责令改正、警告、罚款、撤职、开除，以及在严重情况下追究刑事责任。6.2若甲方未依本协议之约定按时支付医保基金，乙方则有权向甲方索取逾期付款的违约金。第七条附加协议7.1以下附加协议作为本协议的组成部分，具有同等法律效力：（1）附加协议一：根据《东莞市医疗保障定点医药机构医疗费用结算办法》（东医保〔2025〕60号），该办法旨在规范和加强医保医疗费用结算管理，确保本市医疗保障基金的平稳运行，提高基金使用效率。（2）附加协议二：《____年医疗服务价格目录》（3）附加协议三：《____年医疗服务质量管理与监督办法》7.2附加协议的修改、补充，应经双方协商一致，并书面签署。第八条协议的有效期、终止和解除8.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。8.2协议有效期内，若双方协商一致欲提前终止或解除本协议，则需提前____日以书面形式通知对方。8.3本协议一旦终止或解除，双方须依据本协议之规定，妥善处理医保基金结算等相关后续事宜。第九条争议解决9.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。9.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第十条其他事项10.1本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。10.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：____乙方（盖章）：____签订日期：____附加协议一：《____年医保结算办法》一、结算原则1.1甲方依据乙方提供的医疗服务项目、数量及质量，按既定支付标准拨付医保基金。1.2甲方审核乙方提供的医疗服务，确保费用合理且合规。二、结算方式2.1甲方按照乙方提供的医疗服务项目，采取按项目付费、按病种付费、按人头付费等方式进行结算。2.2甲方依据乙方医疗服务情况，定期调整结算方案。三、结算周期3.1甲方按照季度对乙方提供的医疗服务进行结算。3.2甲方应在每个结算周期结束后____个工作日内，完成医疗费用的审核、结算工作。附加协议二：《____年医疗服务价格目录》一、价格目录1.1本目录规定了乙方提供的医疗服务项目及价格。1.2乙方须按本目录规定价格向患者收取费用。二、价格调整2.1甲方根据国家政策、市场需求等因素，对医疗服务价格进行调整。2.2乙方应按照甲方调整后的价格执行。附加协议三：《____年医疗服务质量管理与监督办法》一、质量管理1.1乙方应建立健全医疗服务质量管理体系，确保医疗服务质量。1.2乙方应遵循国家医疗服务质量标准，包括但不限于配备先进、安全、稳定的医疗设备和设施，确保设备和设施的定期维护和检修；制定并实施清洁和消毒规范；确保医疗团队具备相关专业资格和经验，并与患者建立有效的沟通渠道；制定个性化的治疗计划；确保诊断和治疗的准确性；建立完整、准确的医疗记录系统，并保护患者隐私；以及定期开展客户满意度调查，根据调查结果改进和提升医疗服务质量。二、监督与检查2.1甲方对乙方的医疗服务进行检查、监督，乙方应予以配合。2.2乙方需根据甲方的具体要