中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）解读

中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）解读狼疮肾炎概述与指南更新背景狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症之一，是导致SLE患者死亡和致残的重要原因。肾脏受累的临床表现多样，从无症状的蛋白尿和（或）血尿到肾病综合征，甚至急性或慢性肾衰竭。《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》在2021版基础上，结合国内外最新研究成果和临床实践经验进行更新，旨在为临床医生提供更科学、规范、实用的LN诊治和管理方案。诊断标准与评估诊断标准新版指南强调，LN的诊断主要基于SLE的诊断和肾脏受累的证据。SLE的诊断仍采用2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）分类标准，肾脏受累表现为蛋白尿、血尿、管型尿等尿液异常，或伴有肾功能损害。对于疑似LN患者，肾活检是明确病理类型、指导治疗和判断预后的重要手段。指南推荐，对于临床诊断为LN且病情需要的患者，应及时进行肾活检，尤其是首次治疗前。病情评估全面评估LN患者的病情对于制定个体化治疗方案至关重要。除了常规的临床症状、体征和实验室检查外，新版指南更注重肾脏病理评估。根据国际肾脏病学会（ISN）/肾脏病理学会（RPS）2003年分类标准，LN分为Ⅰ-Ⅵ型，不同病理类型的治疗方案和预后差异较大。同时，指南强调对患者的免疫状态进行评估，包括抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）、补体C3、C4等指标，这些指标的动态变化可反映疾病的活动度。此外，还需评估患者的心血管风险、感染风险等共病情况。治疗方案一般治疗一般治疗贯穿LN治疗的全过程。患者应注意休息，避免劳累和感染，避免使用可能诱发SLE活动的药物和食物。对于有水肿、高血压的患者，应限制盐的摄入，根据肾功能调整蛋白质的摄入量。同时，应给予患者心理支持，提高其治疗依从性。药物治疗1.糖皮质激素：糖皮质激素是治疗LN的基础药物。新版指南根据患者的病情严重程度和病理类型，推荐不同的糖皮质激素起始剂量和疗程。对于轻度LN患者，可采用中小剂量泼尼松（≤0.5mg/kg/d）治疗；对于中重度LN患者，通常采用大剂量泼尼松（0.5-1mg/kg/d）或甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1g/d，连用3天），之后逐渐减量。在使用糖皮质激素过程中，应注意监测其不良反应，如感染、高血压、糖尿病、骨质疏松等，并给予相应的防治措施。2.免疫抑制剂：免疫抑制剂与糖皮质激素联合使用可提高LN的治疗效果，减少糖皮质激素的用量和不良反应。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司（TAC）、环孢素（CsA）等。-环磷酰胺：是治疗LN的经典免疫抑制剂，常用于诱导缓解治疗。新版指南推荐采用静脉滴注CTX冲击疗法，剂量为0.5-1g/m²体表面积，每月1次，共6次，之后可改为每3个月1次，维持治疗1-2年。CTX的不良反应包括骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、感染等，使用过程中需密切监测血常规、尿常规等指标。-吗替麦考酚酯：具有较强的免疫抑制作用，且不良反应相对较少。指南推荐MMF用于诱导缓解和维持治疗，诱导缓解剂量为1.5-2g/d，分2次口服，疗程6-9个月；维持治疗剂量为0.5-1g/d。MMF的主要不良反应为胃肠道反应、感染和骨髓抑制等。-他克莫司：通过抑制T淋巴细胞的活化和增殖发挥免疫抑制作用。对于不能耐受CTX或MMF的患者，可选用TAC治疗。推荐起始剂量为0.05-0.1mg/kg/d，分2次口服，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度在5-10ng/ml。TAC的不良反应包括血糖升高、肾功能损害、高血压等。-环孢素：作用机制与TAC相似，可用于LN的治疗。起始剂量为3-5mg/kg/d，分2次口服，维持血药浓度在100-200ng/ml。CsA的不良反应主要有肾功能损害、高血压、多毛症等。3.生物制剂：近年来，生物制剂在LN治疗中的应用越来越受到关注。新版指南对几种常用生物制剂的使用进行了推荐。-贝利尤单抗：是一种人源化单克隆抗体，可抑制B淋巴细胞刺激因子（BLyS）的活性，减少B淋巴细胞的存活和分化。对于标准治疗效果不佳的LN患者，可考虑加用贝利尤单抗治疗。推荐剂量为10mg/kg，静脉滴注，每4周1次，疗程至少52周。-利妥昔单抗：是一种抗CD20单克隆抗体，可清除B淋巴细胞。对于难治性LN患者，可在糖皮质激素和免疫抑制剂基础上联合使用利妥昔单抗。推荐剂量为375mg/m²体表面积，静脉滴注，每周1次，共4次。治疗方案的选择新版指南根据LN的病理类型和病情严重程度，制定了个体化的治疗方案。1.Ⅰ型和Ⅱ型LN：对于无症状的Ⅰ型和Ⅱ型LN患者，可仅给予一般治疗和定期随访；对于有蛋白尿的患者，可使用中小剂量糖皮质激素或联合使用ACEI/ARB类药物治疗。2.Ⅲ型和Ⅳ型LN：诱导缓解治疗通常采用糖皮质激素联合免疫抑制剂（如CTX或MMF）的方案。对于病情较重、有新月体形成的患者，可先给予甲泼尼龙冲击治疗，之后再进行糖皮质激素和免疫抑制剂的联合治疗。维持治疗阶段可选用MMF、TAC或硫唑嘌呤等药物。3.Ⅴ型LN：对于单纯Ⅴ型LN患者，可采用糖皮质激素联合MMF或TAC治疗；对于合并Ⅲ型或Ⅳ型病变的Ⅴ型LN患者，治疗方案同Ⅲ型和Ⅳ型LN。4.Ⅵ型LN：对于终末期肾衰竭的Ⅵ型LN患者，应进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。治疗监测与随访治疗监测在LN治疗过程中，应密切监测患者的病情变化和药物不良反应。定期复查血常规、尿常规、肾功能、免疫指标（如抗ds-DNA、补体等），观察蛋白尿、血尿的变化情况，评估肾脏功能和疾病活动度。同时，监测糖皮质激素和免疫抑制剂的不良反应，如定期检查血压、血糖、血脂、骨密度等。随访LN患者需要长期随访，以评估治疗效果、调整治疗方案和预防并发症。随访时间一般为治疗后的第1个月、3个月、6个月，之后每3-6个月随访1次。随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查等，根据随访结果调整治疗方案。对于病情稳定的患者，可逐渐减少药物剂量，但应避免突然停药，以免导致疾病复发。特殊情况的处理妊娠与LN妊娠可使LN病情加重，同时LN患者妊娠也增加了不良妊娠结局的风险。新版指南建议，LN患者在病情稳定至少6个月，且停用细胞毒药物至少6个月后再考虑妊娠。妊娠期间应密切监测病情变化，调整治疗方案。糖皮质激素可在妊娠期间使用，但应注意剂量的调整；MMF、CTX等免疫抑制剂在妊娠期间禁用，可选用硫唑嘌呤或TAC等相对安全的药物。儿童LN儿童LN的治疗原则与成人相似，但应注意药物剂量的调整和生长发育的影响。新版指南强调，儿童LN患者应尽量避免使用对生长发育有影响的药物，如CTX等。同时，应加强对儿童患者的心理支持和教