医院感染预防管理制度

医院感染预防管理制度总则一、目的为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的身体健康，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。二、适用范围本制度适用于本院所有部门、科室及工作人员，包括医护人员、后勤人员、行政人员等。三、管理原则1.预防为主：将医院感染预防工作贯穿于医疗活动的全过程，从源头抓起，减少感染的发生。2.分级管理：实行医院、科室、个人三级管理，明确各级职责，层层落实责任。3.全员参与：医院感染预防工作是全体工作人员的共同责任，人人参与，共同做好感染预防工作。4.持续改进：不断总结经验，发现问题，及时改进，持续提高医院感染预防水平。四、管理机构与职责1.医院成立医院感染管理委员会，由院长、分管副院长、医务科、护理部、感染管理科、后勤保障科等部门负责人组成，负责医院感染管理工作的领导、协调和决策。2.感染管理科是医院感染管理的职能部门，负责医院感染管理的日常工作，包括制定医院感染预防与控制工作计划、组织培训、开展监测、督促整改等。3.各科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室医护人员组成，负责本科室医院感染管理的具体工作，包括落实医院感染预防与控制措施、开展自查自纠、报告医院感染病例等。4.医务人员应严格遵守医院感染预防与控制的各项规章制度，履行自身职责，做好医院感染预防工作。医院感染管理的组织与职责一、医院感染管理委员会1.负责制定医院感染管理的政策、制度和规划，协调解决医院感染管理工作中的重大问题。2.定期召开会议，研究、部署医院感染管理工作，听取感染管理科的工作汇报，对医院感染管理工作进行评估和指导。3.组织开展医院感染管理的宣传、教育和培训活动，提高全体医务人员的医院感染防控意识和能力。4.审核医院感染监测报告，对医院感染暴发事件进行调查和处理。5.负责医院感染管理相关经费的预算和使用，保障医院感染管理工作的顺利开展。二、感染管理科1.负责医院感染管理的日常工作，制定医院感染预防与控制工作计划，组织实施并监督检查。2.建立健全医院感染管理规章制度和工作流程，规范医院感染管理行为。3.开展医院感染监测工作，及时发现和报告医院感染病例，分析感染因素，提出改进措施。4.组织开展医院感染的培训和教育活动，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。5.对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等医院感染重点环节进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。6.参与医院新建、改建、扩建工程的设计和验收，提出医院感染防控的意见和建议。7.负责医院感染暴发事件的调查和处理，制定并实施控制措施，防止疫情扩散。8.定期向医院感染管理委员会汇报医院感染管理工作情况，提出改进意见和建议。三、各科室医院感染管理小组1.科主任是本科室医院感染管理的第一责任人，负责本科室医院感染管理工作的组织领导和协调。2.护士长协助科主任做好本科室医院感染管理工作，负责日常监督检查和落实各项感染防控措施。3.本科室医护人员应严格遵守医院感染预防与控制的各项规章制度，履行自身职责，做好医院感染预防工作。4.定期开展本科室医院感染自查自纠工作，及时发现和纠正存在的问题，并向感染管理科报告。5.配合感染管理科开展医院感染监测和培训工作，积极参与医院感染防控的各项活动。医院感染的监测与报告一、监测目的及时发现医院感染病例，掌握医院感染的发病情况，分析感染因素，为制定医院感染防控措施提供依据。二、监测内容1.医院感染病例监测：包括住院患者和门诊患者的医院感染病例监测，重点监测感染部位、感染病原体、感染危险因素等。2.消毒灭菌效果监测：包括医疗器械、器具和物品的消毒灭菌效果监测，重点监测消毒灭菌方法、消毒灭菌时间、消毒灭菌剂浓度等。3.环境卫生学监测：包括医院环境的清洁卫生、消毒隔离情况监测，重点监测空气、物体表面、医护人员手等的卫生学指标。4.耐药菌监测：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌等耐药菌的监测，及时发现耐药菌感染病例，采取相应的防控措施。三、监测方法1.医院感染病例监测：实行首诊医师负责制，临床医生发现医院感染病例后，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内报告感染管理科。感染管理科接到报告后，应及时进行核实和登记，并按照规定的程序进行上报。2.消毒灭菌效果监测：按照国家相关标准和规范，定期对医疗器械、器具和物品的消毒灭菌效果进行监测，采用抽样检测的方法，每次检测样本数量不少于规定的数量。3.环境卫生学监测：按照国家相关标准和规范，定期对医院环境的清洁卫生、消毒隔离情况进行监测，采用抽样检测的方法，每次检测样本数量不少于规定的数量。4.耐药菌监测：按照国家相关标准和规范，定期对耐药菌进行监测，采用主动监测和被动监测相结合的方法，及时发现耐药菌感染病例，并采取相应的防控措施。四、报告程序1.医院感染病例报告：临床医生发现医院感染病例后，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内报告感染管理科。感染管理科接到报告后，应及时进行核实和登记，并按照规定的程序进行上报。2.医院感染暴发报告：医院发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地县级卫生行政部门接到报告后，应及时组织调查核实，并向所在地市级卫生行政部门报告。所在地市级卫生行政部门接到报告后，应及时组织专家进行调查处理，并向所在地省级卫生行政部门报告。3.其他报告：发现其他与医院感染管理相关的重要情况或问题时，应及时向感染管理科报告，感染管理科应及时向医院感染管理委员会汇报，并采取相应的措施进行处理。医院感染的预防与控制措施一、消毒隔离1.医务人员应严格遵守消毒隔离制度，在诊疗活动中采取标准预防措施，避免交叉感染。2.病房应定期进行清洁消毒，地面、墙壁、门窗等表面应保持清洁，定期用含氯消毒剂进行擦拭消毒。3.病床、床头柜、轮椅等医疗设施应定期进行清洁消毒，被血液、体液污染时应及时更换，并进行消毒处理。4.医务人员的手应保持清洁，接触患者前后应洗手或进行手消毒。洗手应按照六步洗手法进行，手消毒应使用含醇类或碘类手消毒剂。5.医疗器械、器具和物品应按照规定进行消毒灭菌，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。6.一次性使用的医疗器械、器具和物品应按照规定进行销毁，不得重复使用。7.感染患者应进行隔离治疗，隔离病房应定期进行清洁消毒，使用后的医疗废物应按照规定进行处理。二、无菌技术1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行各种诊疗操作时，应戴口罩、帽子、手套、无菌衣等，避免污染。2.手术器械、敷料等应按照规定进行灭菌处理，手术过程中应严格遵守无菌操作原则，避免手术部位感染。3.注射、输液等操作应严格遵守无菌技术操作规程，使用一次性注射器、输液器等，避免交叉感染。4.留置导尿管、深静脉置管等侵入性操作应严格遵守无菌技术操作规程，定期更换导管，避免感染。三、抗菌药物的合理使用1.医务人员应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及耐药情况等，合理选择抗菌药物，避免滥用。2.住院患者抗菌药物使用率应控制在规定的范围内，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例应符合规定要求，抗菌药物使用疗程应合理。3.加强抗菌药物的分级管理，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物的使用应经具有相应处方权的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后方可使用。4.开展抗菌药物临床应用监测工作，定期对抗菌药物的使用情况进行分析和评估，及时发现和纠正抗菌药物使用中的不合理现象。四、医疗废物的管理1.医疗废物应按照规定进行分类收集、包装、运输和处置，严禁将医疗废物混入其他废物中。2.医疗卫生机构应建立医疗废物管理制度，设置医疗废物暂存场所，配备必要的防护用品和设施，对医疗废物进行登记和交接。3.医疗废物的运输应使用专用车辆，并按照规定的路线和时间进行运输，避免医疗废物的泄漏和扩散。4.医疗废物的处置应按照规定的程序进行，交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，严禁自行处置医疗废物。五、其他预防控制措施1.加强医务人员的培训和教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。2.合理安排患者的住院床位，避免患者之间的交叉感染。3.加强医院食堂、饮用水等的卫生管理，保障患者和医务人员的饮食安全。4.定期开展医院感染防控的自查自纠工作，及时发现和纠正存在的问题。医院感染暴发的应急处置一、应急处置原则1.及时报告：发现医院感染暴发事件后，应立即向医院感染管理委员会和所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。2.迅速调查：医院感染管理委员会应立即组织相关人员进行调查，查明感染源、感染途径、感染人数、感染因素等，采取有效的控制措施，防止疫情扩散。3.有效控制：根据调查结果，制定切实可行的控制措施，迅速控制疫情，避免疫情进一步扩大。4.妥善处理：对感染患者进行妥善治疗，对感染源进行彻底消毒，对相关物品进行无害化处理，对密切接触者进行医学观察和必要的预防措施。5.总结经验：对医院感染暴发事件进行总结和评估，分析原因，吸取教训，提出改进措施，不断提高医院感染防控水平。二、应急处置程序1.报告：发现医院感染暴发事件后，临床医生应立即填写《医院感染暴发事件报告卡》，并于12小时内报告感染管理科。感染管理科接到报告后，应立即向医院感染管理委员会汇报，并同时向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。2.调查：医院感染管理委员会应立即组织相关人员进行调查，查明感染源、感染途径、感染人数、感染因素等。调查应包括病例搜索、流行病学调查、实验室检测等方面的工作。3.控制：根据调查结果，制定切实可行的控制措施，迅速控制疫情。控制措施应包括隔离患者、加强消毒隔离、暂停相关诊疗活动、调整人员布局等方面的工作。4.治疗：对感染患者进行妥善治疗，根据病情给予相