TSDSGS 001-2023 山东省老年人失能与半失能预防与干预指南

ICS03.080.01

CCSA16

团体标准

T/SDSGS001-2023

ft东省老年人失能与半失育频防与干预指南

GuidelinesforPreventionandInterventionofDisabilityandSemi

DisabilityamongtheElderlyinShandongProvince

2023-05-18发布2023-5-31实施

山东省老年医学学会发布

T/SDSGS001-2023

刖s

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准受ft东省卫生健康委员会委托，由ft东老年医学学会牵头

组织。

本标准由ft东老年医学学会归口。

本标准起草单位：ft东省老年医学学会、ft东大学齐鲁医院、ft

东大学、ft东大学第二医院、ft东省立第三医院、青岛大学附属医

院、青岛市市南区中西医结合医院、威海威高护理院、滨州医学院、

滨州医学院烟台附属医院、潍坊医学院附属医院、ft东省泰ft医院、

泰安市泰ft医养中心、聊城市人民医院、东营市人民医院、济宁市

第一人民医院。

本标准主要起草人：刘德ft、高伟、王永慧、王克芳、赵长峰

、李茹、林珍、王越、朱礼峰、刘敏、刘长虹、许红梅、许顺良、

杨健军、杨海涛、沈彦明、张杰、张璇、金梅、徐宁、郭宗君、管春

燕、尹慢慢、闫畅、丁心舒、鲁琦、孙乐菲。

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T/SDSGS001-2023

ft东省老年人失能与半失能预防与干预指南

人口老龄化是我国社会发展的一个重要趋势，也是今后很长一段

时期我国的基本国情。我国进入人口老龄化的同时:失能老年人规模

也在不断扩大。到2030年，我国失能老年人规模将超过7700万，

失能老年人将经历7.44年的失能期⑴。老年人失能不仅损害其身心

健康，降低自身生活质量，失能后所产生的赡养和照护问题也给家庭

和社会带来巨大压力。ft东是人口大省，已进入人口老龄化快速发展

阶段⑵。为积极应对老年人失能问题、提高老年人的健康管理能力和

晚期生活质量，降低失能发生的风险，ft东省老年医学学会受ft东省

卫生健康委员会委托组织ft东省内相关领域专家共同制定本指南c

1基本概念及评估

1.1基本概念失能是指个体在日常生活中主要活动能力或生活能力

的丧失或受限，是个体健康测量的重要指标巧。中华人民共和国国

家标准《老年人能力评估规范》14］提出，使用“自理能力、基础运动能

力、精神状态、感知觉与社会参与“4个一级指标作为失能的评定标

准，根据4个一级指标得分确定老年人能力等级：总分90分为（）

级，即能力完好；总分66〜89分为1级，即能力轻度受损（轻度失

能）；总分46〜65分为2级，即能力中度受损（中度失能）；总分

30〜45分为3级，即能力重度受损（重度失能）；总分。〜29分为4

级，即能力完全丧失（完全失能）。

1.2评估对象ft东省65周岁及以上老年人。

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1

1.3评估时间每年至少1次的失能评估，必要时增加次数或即时评

估。

1.4评估人员医院和初级医疗保健机构内的专业人士、参加过老年

人能力评估系统培训的专业人员，例如：全科医生、老年病医师、养

老护理员及社区医生、护士等。

1.5评估方式观察法、访谈法、量表调查法。

1.6评估工具推荐使用国家市场监管总局批准发布的《老年人能力

评估规范》国家标准(GB/T42195-2022)进行评估。

2失能与半失能危险因素

2.1内在危险因素

2.1.1生物学因素

2.1.1.1年龄随着年龄增加，老年人生理和认知功能出现不同程度的

退化并与老年慢性疾病相互影响，加速其生活自理能力的丧失，失能

率迅速升高叫。

2.1.1.2性别女性绝经期后激素水平的下降使其身体抵抗力下降，易

受疾病侵袭；同时女性的预期寿命更长，造成女性老年人失能率高于

男性老年人叫。

2.1.2躯体疾病因素

2.1.2.1慢性病失能风险随慢性病数量增加而呈上升态势长时

间的多种慢性病困扰致使老年人机体受损，进而对身体活动功能造成

损害，尤其是心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、关节炎等会对老年人

失能程度产生影响。

2.1.2.2营养不良营养不良是影响老年人失能程度重要的可干预因素

之一，包括营养过剩和营养不足阴。失能老年人多伴有营养不足，

表现为体重减轻和骨骼肌质量减少，可进一步导致肌少症和衰弱，

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也可能增加骨折的发生率，导致身体活动受限，自理能力下降，进

而出现失能、疾病加重甚至危及生命⑼。

2.1.2.3认知障碍认知功能障碍增加失能发生的风险”。］。认知缺陷会

导致进食、吞咽、与人交流等一系列功能不能自主支配，记忆、理解、

抽象思维等能力逐渐丧失，干扰运动和其他身体活动，从而造成日

常生活活动能力受损。

2.1.2.4视力、听力受损视力或听力等基本功能受损会增加失能的风

险⑴］。视力问题可使老年人观察事物受限，听力受损会削弱老年人

对环境的感知能力，不能及时感知周围的危险，因此易发生不良事件

而增加失能的风险，

2.1.3健康管理因素

2.1.3.1受教育程度受教育程度与老年人的健康管理意识、就医行为

关系密切，受教育程度高的老年人更加注重自我保健且具备接受康复

治疗与护理的经济实力，失能风险较低1叼。

2.1.3.2老化态度老化态度是人们对衰老的体验和评价，是衡量老年

人生存质量的一个重要变量。老年人在衰老过程中保持积极的老化态

度比呈现消极的老化态度失能率更低S。

2.1.3.3不良健康行为经常性吸烟、饮酒、不健康饮食、久坐不动、

体力活动不足、作息不规律等不良健康行为习惯会降低免疫系统功能,

增加失能的风险口展生活习惯健康的老年人失能风险低、平均寿命

长，且预期完全自理时间相对较长。

2.1.4心理精神因素

2.1.4.1焦虑、抑郁焦虑、抑郁等心理障碍使老年人失能的发生风险

增加。长期的负面情绪可能会影响躯体功能，躯体功能下降会使老年

人的活动范围缩小，社交活动减少，从而促使失能发生。

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2.1.4.2孤独感孤独感是失能的危险因素。老年人情绪较为敏感，由

于生活平淡、子女探望少等因素产生的孤独感会进一步影响心理健康

及躯体健康，因此孤独感较强的老年人日常活动能力受损的发生率高

II4J

O

2.2外在风险因素

221家庭因素

2.2.1.1经济状况经济状况是老年人失能的危险因素［母。个人经济状

况差的老年人没有获取较好的养老及医疗服务的能力；而经济条件相

对较好的老年人，疾病可以得到及时诊治，身体可以得到更好的康

复，失能风险相对较小。

2.2.1.2婚姻状况婚姻状况影响老年人失能状况1叫。单身老年人自理

能力受损发生率较高；与配偶共同居住相比，与配偶以外的人共同居

住发生失能的风险更高。配偶不仅可以给予老年人情感以及精神上的

关怀，也能够给予老年人日常生活的照顾。

221.3居住方式独居老年人失能风险高于非独居老年人〔力。相比独

居老年人，有人照料的老年人更易养成健康的饮食与生活习惯，有利

于提高机体免疫力。

2.2.2社会因素

2.2.2.1就医环境老年人就医环境和条件影响健康状况，医疗服务时

间可及性越及时、经济可及性越强、卫生服务资源越充足越有助于改

善老年人的失能状况”8］。

2.2.2.2社会支持良好的社会支持可以减少老年人失能的风险“He我

国老年人获得的社会支持主要来自于家人和亲戚，经常与家人、朋友、

邻居交流以及子女经常探望是老年人日常生活活动能力的保护因素。

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2.2.2.3社会参与社会活动参与对老年人日常生活活动能力有显著的

正向影响。兴趣爱好少或没有的老年人生活比较单一，缺乏大脑的活

动及肢体的运动，易导致失能发生。

3失能的预防及干预

3.1日常照护管理随着年龄的增加，老年人自理能力日渐衰退，应

为老年人提供全面的生活照护。①睡眠护理：营造舒适的睡眠环境

,维持合适的温湿度，经常通风，勤更换床单、被罩及枕巾，保持房

间干净整洁；养成良好的睡眠习惯，如每天按时起床和就寝，晚餐不

宜过饱，睡前洗漱、排空大小便、可做有利于身体放松和精神放松的

活动；鼓励老年人规律锻炼，指导老年人进行轻度运动；对于去除外

源性因素仍无法入睡的老年人，需在医生指导下选择合适的药物帮助

睡眠⑶】。②口腔护理：确保老年人用餐后口中无残留食物，保持口

腔的清洁舒适；照护者可早、晚用盐水棉球擦拭口腔，神志清楚且无

吞咽障碍的老年人可用漱口水去除口腔异味⑶L③皮肤护理：预防

压力性损伤发生，定时评估皮肤状况，做好失能老年人的皮肤护理及

失禁管理，控制局部潮湿；避免局部长期受压，对于长期卧床的老

年人至少每2h翻身1次，对于长时间坐轮椅的老年人至少每小时变

换体位1次；协助老年人更换体位时，切忌拖、拉

、推等动作；床垫应软硬适中，可使用防压疮气垫，或在老年人全身

骨隆突处放置气垫；辅助使用中药溺渍、局部推拿按摩12、

3.2运动管理有效的运动锻炼不仅能够增加失能老年人的肌肉强度

,而且能够提高其身体控制能力，应提倡老年人坚持力所能及的体力

活动，鼓励进行户外活动，并适当进行体育锻炼和运动干预。①建议

先从单一的运动方式开始，让久坐的老年人逐渐适应新的运动方式，

然后再增加其他运动。推荐老年人的运动类型：有氧运动、

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抗阻训练、柔韧性训练、平衡功能训练等惶引。步行是最常见的有氧

运动方式，也可采用每天3()min有氧体操进行运动干预，应包括上

肢运动、扩胸运动、转体运动、踢腿运动、跳跃运动5节以及运动

前后各5分钟原地踏步的准备活动和整理活动。抗阻运动一般需要借

助外部工具来完成，如弹力带、哑铃、沙袋等，其中弹力带和沙袋因

安全、轻便而应用最广泛。具体运动方法如下：将弹力带分别套在大

腿、膝盖、小腿等处进行抬腿、伸腿、分腿等下肢抗阻运动，运动强度

应根据老年人自身实际情况选择，运动频率与时间一般为每周3次，

每次3()〜60min。或在物理治疗师的带动下利用腿部沙袋进行行走、

抬腿等下肢力量锻炼，从而提高下肢肌肉力量，改善平衡能力；拉伸

是柔韧性训练的常见方式。②康复运动应严格按照老年人的病情和功

能状态进行，贯彻于整个医疗护理过程中。治疗过程要循序渐进，从

床上活动逐渐过度到离床活动，完全失能的老年人以床上运动为主。

训练前做准备活动，训练时注意劳逸结合，以心率不超过120次/min

为宜，运动中出现心悸、气短、出汗、头晕、心绞痛等应终止活动，

心身机能活性运动疗法作为一项有规律的脑、心、体连动式复合康复

运动疗法推荐使用〔2九

3.3营养管理老年人的营养状况与失能程度显著相关，因此应注意

合理膳食、均衡营养，避免摄入热量过多。①建立营养档案，定期参

加营养状况筛查与评估，定期评估吞咽功能，及时调整饮食方案

O②热能的来源主要是食物中的脂肪、糖类和蛋白质，应摄入充足的

食物，保证获取优质蛋白，糖类占总热量的55%〜60%,蛋白质占

总热量的20%,脂肪不超过总热量的20%-25%[251o③确保充足

的饮水量，定时提醒、引导老年人饮水或协助喂水，从而改善血浆渗

透压。④为有需要的失能老年人提供治疗膳食、肠内与肠外营养

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1

治疗，如通过中药药膳、口服营养补充（ONS）、管饲补充等进行个

性化营养支持，应根据老年人营养状况和胃肠道功能选择适宜的肠

内营养配方［2纥

3.4慢性病管理慢性病在导致老年人失能的同时会不断加剧其失能

程度，进而影响老年人的生命质量。争取早发现、早治疗，加强慢性

病管理，提高管理效率和水平。①疾病评估：采集常见老年慢性病病

史，评估有无新发常见疾病风险，并通过症状评估了解躯体功能受限

情况，以快速了解老年人整体健康状态。②定期检查：定期测量身高、

体重、腰围和臀围，完全失能老年人以监测腰围、臀围为主；定期测

量血压、进行实验室检查（如血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、

血脂、血糖检查）［2,③用药管理：了解用药史，确定基础治疗药

物，包括具有基本替代功能的药物（如左旋甲状腺素）和防止症状与

功能快速下降的药物（如治疗帕金森病的药物）

;关注多重用药问题，检查是否接受了不必要的药物治疗，如无明确

适应证、疗效相同或疗效不明确的药物等；及时与老年人沟通，明确

治疗目标和要点，确保药物治疗符合个体化要求，及时调整用药，保

证药物疗效，避免药物间不良的相互作用。④病情监测：借助“互联

网+“、可穿戴设备等加强病情监测，及时发现病情变化，尤其注意多

病共存下疾病的发展。⑤健康教育：社区、养老机构及老年病区应设

立常见老年疾病的健康教育或科普宣传基地，配备宣教器材和投放设

备并能确保正常使用，根据老年人的健康素养状况选择难度、可读性

及内容均适宜的健康教育材料，通过宣讲、视频、图册等通俗易懂的

形式对老年人进行健康教育与指导，加强日常健康素养监测及干预

叫

3.5认知管理早期筛查和识别轻度认知功能障碍，以期早干预，取

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得更好的疗效。①医务人员应具备认知障碍的早期筛查和识别能力

；定期组织60岁及以上老年人进行认知功能筛查，对轻度认知功能

障碍的早期症状保持警惕。②对初筛阳性的老年人给予就医指导并加

强随访，防止和延缓老年人认知功能向痴呆阶段转化。③积极治疗患

有认知症的老年人，做好生活照护、药物照护、治疗性活动照护。对

认知症患者精神行为障碍（如猜疑行为、错认行为、重复行为及激越

行为等）进行针对性照护，并根据照护对象的反应调整照护计划。

④可通过开展非药物替代疗法如运动锻炼、认知功能训练

、音乐疗法、怀旧疗法、游戏疗法等对认知障碍进行干预12叫从而

有效管理痴呆老年人的行为问题，改善其认知和情绪状态。

3.6心理健康管理在心理上给予老年人支持与关怀。①重视消极老化

态度的老年人，引导其树立正确的老化态度和积极的老龄观，充分

发挥主观能动性参与生活［3。］;通过科学、权威的渠道获取健康知识

和技能，慎重选用保健品和家用医疗器械；养成良好的生活习惯，及早

戒烟，限量饮酒，提高自我管理意识。②密切观察老年人心理变化,

识别焦虑、抑郁等不良情绪，并对其进行心理疏导。尊重老年人的

养老意愿，指导其保持良好心态，学会自我调适。可开设老年人心

理辅导咨询室，给予老年人心理及情感上的辅导及支持；或辅助芳

香按摩、音乐疗法以缓解精神压力与不良情绪，激发失能老年人的

自我价值感与自信心叫32］。对抑郁、焦虑的老年人进行综合护理干

预，严重时由专科医师给予药物治疗。③增加老年人社会参与的支

持体系和多元接触渠道，鼓励老年人积极参与社交活动，加入老年

人自主团体或支持性团体，丰富老年生活［33］。④强化家庭功能，倡

导爱老的家庭氛围，鼓励子女增加对老年人的陪伴时间，以缓解老

年人的孤独感。

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3.7不良事件管理密切关注老年人日常安全，预防不良健康事件的

发生。①预防跌倒：通过积极治疗原发病、有效的功能锻炼、指导正

确用药及注意晕厥和体位性低血压史等降低跌倒风险。②预防坠床：

通过改善睡卧环境、掌握老年人生活习惯、做好预见性生活帮助、床

边床上物品的固定摆放、重点时段的关心和巡视、实施保护性约束等

降低坠床风险。③预防噎食：日常生活中养成良好进食习惯，选择较

为黏稠、大小适中的食物，一旦发生噎食需要迅速识别

，并立即实施“海姆立克急救法工④预防误吸：选择合适的食物、适

宜的进食体位，营造良好进食环境，饭后清洁口腔。一旦发生误吸，

立即采取侧卧位，头低脚高，叩拍背部，必要时负压吸引，同时通知

医生配合处理。⑤其他：隔离危险物品（如锐器、易燃易爆物品、电

器等），以防自身或他人受到伤害；关注食品、药品安全

o尤其对于认知症、焦虑抑郁老年人应特别关注锐器、药品等存在安

全隐患的物品，防止自伤、伤人、误食等意外事件的发生；对于失智

老年人严防走失；增设适老化设施如紧急呼叫装置、铺设防滑地面、

无障碍坡道等；注意水、电、气等设施的安全，安装和维护报警装

置。

3.8社会支持管理作为弱势群体，社会应在各方面对失能老年人给

予支持帮助。①对于因疾病导致失能的老年人应重视出院后的延续性

护理。推荐通过医养结合延伸护理模式或建立微信公众号、微信群聊

等互联网技术为出院后的失能老年人提供延续性护理⑶］。为失能老

年人及照顾者进行护理知识教育及训练指导，改善照顾者照护质量的

同时提高老年人均衡饮食、康复锻炼、规律服药、定期复查的依从性。

②为主要照顾者提供专业技能培训以提高照护能力和照护质量，同时

提供喘息服务，照顾者可以将居家照顾的老年人暂时

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送到“喘息服务”机构，由专业人员照顾数日后，再由其子女接回家

继续照顾，以减轻照护压力印】。③建议社区为老年人提供基础的生

活照料类服务如助餐服务、日托服务、家政服务、服务热线；医疗

保健服务如定期上门体检、建立健康档案等；精神慰藉服务如聊天

解闷、心理咨询、文化娱乐，并为失能老年人提供医、养、康、护

相结合的多元化照护服务，以进一步完善社区医疗卫生服务体系倒。

提倡建设社区活动场所，配备活动设施，提高老年人所需要的社区

活动场所配备率及参与社区活动的积极性，改善老年人居家不出的

状态。④大力弘扬中华民族尊老爱老敬老的传统美德，提高老年人

失能在全社会的关注度，进一步深入推进失能干预、综合管理的相

关研究，致力于实现健康老龄化，建设友好的老年社会环境。

利益冲突：所有作者均声明无利益冲突。

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