神经内科诊疗规范和操作指南

神经内科诊疗规范和操作指南

目录

一、神经内科疾病诊疗指南

1.短暂性脑缺血发作(3)

2.脑梗死(4)

3.脑出血(8)

4.蛛网膜下腔出血(10)

5.病毒性脑炎(12)

6.急性脊髓炎(13)

7、吉兰-巴雷综合征(15)

8、癫痫(16)

9、癫痫持续状态Q8)

10、帕金森病(2病

二、神经内科疾病操作规范

1.腰椎穿刺术(23)

2.心肺复苏术(25)

临床治疗指南疾病诊疗规范神经内科汇编

【短暂性脑缺血发作】

一、病史采集

1.发病年龄、诱因,发作形式、持续时间、复发形式。

2.恢复完全否,是否留有后遗症。

3.既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。

二、体格检查

1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身

系统检查。

2.专科检查：

(1)大血管搏动情况,有无杂音；

(2)心脏有无杂音,节律规则否,大小等；

(3)发作时体征。

三、辅助检查

1.头部CT、MRI检查；

2.血糖、血脂、血常规、尿常规、大便常规、凝血四项；

3.颈动脉系统及心脏彩超，经颅TCD,必要时行DSA或MRA检

查。

四、临床诊断

多数病人年龄50~70岁，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖

尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。突然发病,持续时间为5~20分

钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时,局灶性脑或视网膜功能障

碍，恢复完全,不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查

无责任病灶；常反复发作，多为刻板性。凡临床症状持续超过1小E寸且

神经影像学检查有明确病灶者不宜称为根据颈动脉系统和椎基底

TIAa

动脉系统不同而表现不同。

1.颈动脉系统TIA:单眼一过性黑蒙、失明,发作性偏瘫或单瘫,可

伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。

2.椎基底动脉TIA:阵发性眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣，也可出

现复视,眼震,共济失调,平衡障碍,构音障碍及交叉瘫。

3.实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可

发现心脏的节律异常及杂音等。

五、鉴别诊断

1.癫痫的部分性发作。2.梅尼埃病。3.阿-斯综合征。

六、治疗

治疗目的:消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。

病因治疗：如控制高血压，使血压＜140/90mmHg,糖尿病患者伴

高血压者血压＜130/85mmHg。有效控制糖尿病HbAIC＜6.5%、高

脂血症（使胆固醇＜5.2mmol/L,LDL＜2.58mmol/L）、血液系统疾病、

心律失常等。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄（＞70%）或血

栓形成,影响脑内供血并有反复TIA者,可行血管内介入治疗。

预防性药物治疗

（1）抗血小板聚集剂:如阿司匹林、氯毗格雷。

(2)抗凝治疗:伴有房颤、频繁发作的TIA患者,无明显抗凝治疗

禁忌证(出血倾向，溃疡病,严重高血压，肝、肾疾病)可以考虑应用。

使用时行凝血酶原时间和活动度监测，治疗期间严密注意出血并发症。

亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。可用低分子肝素、华法令

以及新型口服抗凝剂,如利伐沙班等。使用华法令维持INR在2.0~3.0.

(3)其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治

疗。

3.外科治疗：对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄(>70%)的

TIA患者，经抗血小板聚集治疗和(或)对抗凝治疗效果不佳或病情有

恶化趋势者,可酌情选择血管内介入治疗。

【脑梗死】

一、病史采集

1.易患因素:高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬

化、风湿性心脏病、心律不齐。

2.诱因、起病形式:静态，低动力循环等,起病急缓,症状达高峰时

间。

3.症状：

(1)颈动脉系统CI:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

(2)椎基底动脉系统CI:眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识

障碍。

二、体格检查

1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身

系统检查。

2.专科检查：

(1)颈动脉系统CI:三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、

尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系

症状的有无。

(2)椎基底动脉系统CI:眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困

难、共济失调、交

叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

3.原发病的检查：

(1)心脏:大小、节律、杂音。

(2)大血管:搏动、血管杂音等。

(3)其它栓子来源:如骨折、后腹膜充气造影等。

三、辅助检查

1.实验室检查:血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾

功能、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、血培养+药敏(亚急性细菌性

心内膜炎所致)等。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断

方面有时意义重大。

2.CT:8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病

变；24小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。

3.MRI:对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4.DSA

5.TCD

6.其它：如心脏彩超,血管彩超,胸片。

四、诊断

1.脑血栓形成：

(1)发病年龄多较高；

(2)多有高血压及动脉硬化史；

(3)病前TIA发作；

(4)多于静态起病；

(6)多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；

(7)CT早期正常,24小时后出现低密度病变。

2.脑栓塞：

(1)突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；

(2)部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；

(3)多有一过性意识障碍,可伴抽搐；

(4)常有其他部位栓塞；

(5)CT早期正常,24小时后出现低密度。

五、鉴别诊断

1.脑出血

2.TIA

3.颅内占位性病变

4.癫痫

六、治疗原则

1.治疗原则：。1超早期治疗:力争发病后尽早选用最佳治疗方案；

。2个体化治疗：根据年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾

病等采取最恰当的治疗；。3整体化治疗：采取针对性治疗同时,进行支

持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干

预。

2.治疗方法

（1）一般治疗:主要为对症治疗,包括维持生命体征和处理并发症。

主要针对以下情况进行处理：

①血压：通常不需要特殊处理（高血压脑病、SAH、主动脉夹层分

离、心力衰竭和肾衰竭除外），除非收缩压>220mmHg或舒张

J±>120mmHge即使有降压指征,也需慎重降压,首选容易静点和对脑

血管影响小的药物。如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加

心输出量,如上述措施无效,必要时可应用升压药。

②吸氧和通气支持。

③血糖：应常规检查血糖，当超过ll.lmmol/L时立即予以胰岛素

治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1~2小时

监测血糖一次。偶有发生低血糖,可用10%~20%的葡萄糖口服或注射

纠正。

④脑水肿：多见于大面积脑梗死，常于发病后3~5天达高峰。治疗

目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。可应用甘露醇

125〜250ml/次静点6~8小时一次；对心、肾功能不全可改用吠塞米

20~40mg静脉注射,，6~8小时一次,还可用甘油果糖和白蛋白辅助治

疗。

⑤感染：脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸

道、泌尿道感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采取适当的体位，

经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括

呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留

置尿管，尽可能避免插管和留置尿管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路

感染,一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。

⑥上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃

疡,建议常规静脉抗溃疡药,对已发生者,应进行冰盐水洗胃、局部应用

止血药（如凝血酶等）；出血量多引起休克必要时需要输血治疗。

⑦发热：对于中枢性发热者，应物理降温为主（温水擦浴、冰毯）。

⑧深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和房颤均增加深静脉血栓形成

的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早活动,

下肢抬高,避免下肢输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生DVT和PE风险

的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素5000IU皮下注射，1-2次/

日,对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。

⑨水电解质紊乱：主要由于进食少、呕吐及脱水治疗等，包括低钾

血症。低钠血症和高钠血症。应常规进行水电解质监测并及时加以纠

正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重

脑水肿。

⑩心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，中

要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。脑卒中急性

期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及

时发现心脏损伤，并及时治疗。措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心

脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄或原有心脏病患者甘露

醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失

常或心力衰竭等心脏损伤。

（11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫药物，如有可给予相应处理。脑

卒中2周后如发生癫痫,应进行长期抗癫痫治疗以防复发。

（2）特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、

血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。

①静脉溶栓：

适应证：。1年龄A18岁;o2临床明确诊断缺血性卒中，并且造成

明确的神经功能障碍（NIHSS＞4分）；。3症状开始出现至静脉干预

时间＜4.5小时；。4卒中症状持续至少30分钟,且治疗前无明显改善;

o5患者或家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。

禁忌症：A.既往有卢页内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有

头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科

手术;近1周内有在不易压迫止巾部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑

梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死向未遗留神经功能体征C.

严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D.体检发现有活动性出血

或外伤（如骨折）的证据。E.己口服抗凝药,当日INR＞1.5;48h内接受过

肝素治疗（APTT超出正常范围）F.血小板计数低于100X109,血糖＜

2.7mmoVLuG.血压:收缩压＞180mmHg,或舒张压〉lOOmmHgoH

娃振。I.不合作。

常用溶栓药物包括：阿替普酶：推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量

90mg）,总量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟内持续静

脉点滴。

溶栓并发症：。:L梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；。2过敏;

。3溶栓后再闭塞。

②抗血小板聚集治疗:常用阿司匹林和氯口比格雷。未行溶栓的急性

脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，但一般不在溶栓后24小时

内应用阿司匹林，以免增加出血风险，不建议联合应用于急性缺血性脑

卒中。

⑶抗凝治疗：主要包括：肝素、低分子肝素、华法林、新型口服

抗凝剂。一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中

复发、阻止病情恶化或改善预后。但对于长期卧床、特别是合并高凝

状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治

疗。对于房颤患者可以酌情选用新型口服抗凝剂如利伐沙班、华法林。

⑷脑保护治疗:自由基清除剂如依达拉奉,神经营养剂等。

⑸血管内治疗:血管内支架植入术。

⑹外科手术:对于大面积梗塞,颅内压升高，内科保守治疗困难者可

行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。

⑺其他药物治疗：如侧枝循环改善剂丁苯配氯化钠注射液、中药制

剂等。

⑻康复治疗：应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治

疗计划。

⑼原发病的治疗。

【脑出血】

一、病史采集

1.起病形式:诱因、动态或静态,病情演变过程。

2.头痛：部位、性质、加剧与减轻因素。

3.呕吐:性质、量、呕吐内容物形状。

4.伴随其他相关症状：血压变化、颅神经损害症状、肢体功能障

碍与部位、括约肌功能

障碍。

5.意识障碍:程度与变化。

6.曾进行何种诊疗,结果如何。

7.有无高血压、先天性动静脉畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝溶

栓等相关病史。

二、体格检查

1.全面系统内科检查，注意血压、心脏改变及相关体征，全身有无

出血倾向。

2.意识障碍及程度，失语、颅神经损害、瞳孔改变、脑膜刺激征、

肢体运动、感觉障碍等体征。

三、辅助检查

1.实验室检查:血、尿、大便常规，血电解质，血糖，肾功能、凝血

功能。

2.腰穿:一般无需进行此项检查,以免诱发脑疝形成,如需排除颅内

感染和蛛网膜下腔出血,可谨慎进行。

3.心电图检查。

4.CT、MR.显示血肿部位大小，临近脑水肿带，占位效应、是否

破入脑室。了解血肿的转归与时间关系。

5.脑血管造影或数字减影脑血管造影(DSA):对于病因不明、

考虑先天脑血管疾病患者,宜在病情稳定好转后择期安排。

6.对于各类并发症,针对病情给予适时、相应检查处理。

四、诊断

中老年患者，多有高血压病史，多在活动中或情绪激动时突然发病,

迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫

等局灶性神经功能缺损的症状及体征,经头颅CT证实,可确诊。

五、鉴别诊断

1.其他脑血管疾病,如急性脑梗死,蛛网膜下腔出血。

2.颅内占位性病变。

3.全身代谢性中毒性疾病。

凡诊断不明确者应做相关检查。

六、治疗原则

安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防

治并发症,以挽救生命,降低死亡率、致残率和减少复发。

1.内科治疗

(1)一般处理：一般卧床休息2-4周，保持安静,避免情绪激动和

血压升高,给氧,监测血压、脉搏、呼吸、神志,注意瞳孔变化和意识改

变。保持呼吸道通畅。水、电解质平衡，保证营养。调整血糖。明显头

痛、过度烦躁不安者,可酌情给予镇静止痛剂"更秘者可给予缓泻剂。

(2)降低颅内压:及时控制颅高压、脑水肿、脑疝,积极给予脱水

降颅压处理,可选甘露醇、利尿剂、甘油果糖等。需防治水电解质紊乱,

注意心肾功能。

(3)调整血压：血压控制在140/90mmHg(有糖尿病或慢性肾

脏疾病者血压控制在130/80mmHg)。

(4)止血治疗：如有凝血功能障碍时，可针对性给予止血药物治

疗。

(5)神经营养保护剂、自由基清除剂:依达拉奉等。

(6)并发症的防治：如感染、应激性溃疡、抗利尿激素分泌异常

综合征、脑耗盐综合征、痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓形

成或肺栓塞。

2.外科治疗：当ICH病情危重致卢页内压过高，内科保守治疗效果不

佳时,应及时进行外科手术治疗。

（1）主要手术方法：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻

孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。

（2）通常下列情况考虑手术治疗：1）基底节区中等量以上出血

（壳核出血230mL丘脑出血215ml）;2）小脑出血210ml或直径2

3cm,或合并明显脑积水;3）重症脑室出血（脑室铸型）o

3.康复治.脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，

宜尽早进行康复治疗。

【蛛网膜下腔出血】

一、病史采集

1.头痛:诱因、动态或静态起病、部位、性质、过程、加剧与减轻

的因素、治疗经过反应。

2.呕吐:性质（喷射或非喷射性）、量、呕吐物的性质、颜色。

3.伴随的症状：意识障碍、抽搐、颅神经损害的症状，肢体无力、

麻木等症状及精神症状。

4.有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病及

抗凝治疗等病史和既往有无蛛网膜下腔出血史。

二、体格检查

1.全面系统检直,注意血压变化、心脏改变、相关体征、全身有无

出血倾向。

2.有无意识障碍及程度,颅神经有无障碍、脑膜刺激征，肢体定位

体征。

三、辅助检查

1.实验室检查:血、尿、大便常规、血电解质、血糖、肾功能、凝

血功能。腰穿（如CT已证实可免做）了解蛛网膜下腔出血脑脊液变化

与时间相互的关系。

2.影像等检查：

（1）心功能障碍者行EKG检查。

(2)CT证实，了解有无形成血肿，脑室积血动态了解血管痉挛引

起脑梗塞，阻塞性脑积水,增强扫描可显示血管畸形。

(3)脑血管造影或数字减影脑血管造影(DSA)应力争早期进行,

了解病因,决定进一步治疗。

四、诊断

突发剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征(+),伴或不伴意识障碍,检

查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实

脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查压力增高和血性脑脊液等可

临床确诊。

五、鉴别诊断

1.脑出血；

2.与各种脑膜炎相鉴别；

六、治疗原则

(-)一般处理及对症治疗

1.保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监

测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、

循环系统功能。

2.降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都

有助于降低颅

内压。常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。

若伴发的脑内血肿体积较大时,应尽早手术清除血肿。

3.纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、

调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。

4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药。痫性发作时可以

短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。

5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视,避免声光刺激。给

予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心

鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。

采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静

脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是卢页内动脉瘤弓I起的，或

者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当

缩短卧床时间。

（二）防治再出血

1.安静休息:绝对卧床4~6周,镇静、镇痛,避免用力和情绪刺激。

2.调控血压:去除疼痛等诱因后,如果平均动脉压＞125mmHg或收

缩压＞180mmHg,可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持

血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、B受体阻

滞剂或ACEI类等。

3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,

可用抗纤维蛋白溶解剂,以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己

酸（EACA）,初次剂量4〜6g溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖中

静滴（15-30分钟）后一般维持静滴lg/h,12~24g/d,使用2~3周

或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。

抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率,但同时也增加CVS和脑梗死的发

生率,建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。

4、外科手术：动脉瘤性SAH,Hunt和Hess分级win级时,多早

期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。

（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血

1.维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理

后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶

液（白蛋白等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。

2、早期使用尼莫地平：常用剂量10~20mg/d,静脉滴注lmg/h,

共10〜14天或尼莫地平30mg/次,3次/天,连用21日。

注意其低血压的副作用。

（四）病变血管的处理

1.血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小,

行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或

者载瘤动脉的闭塞术。颅内动

静脉畸形（AVM）有适应证者也可以转上级医院采用介入治疗闭

塞病变动脉。

2.外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者

临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术

(3天内)夹闭动脉瘤;一般Hunt和Hess分级wHI级时多主张早期

手术。IV、V级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术

(10〜14天)

【病毒性脑炎】

一、病史采集

1.病毒感染史:上呼吸道炎、胃肠道症状、结膜炎。儿童可伴有皮

疹。

2.症状：

(1)发热:程度、持续时间。

(2)头痛:部位、性质、伴随症状。

(3)神志、精神改变:程度、性质、类型。

(4)抽搐:形式、持续时间。

(5)瘫痪:部位、程度。

3.治疗经过与效果。

二、体格检查

1.全身检查:注意皮肤、上呼吸道、咽喉、心脏体征。

2.专科检查：注意精神、意识状态，顼神经损害，肌力、肌张力,

锥体束征,脑膜刺激征。

三、辅助检查

1.实验室检查:血液白细胞计数，脑脊液压力、常规、生化。测定

血清和脑脊液病毒抗体。

2.脑电图：为非特异性改变,异常出现比CT早。

3.头颅影像学检查：CT改变为非特异性，可表现脑水肿的低密度

病灶区并能排除卢页内占位性病变。MRI可显示CT看不到的病灶比

CT诊断更为准确。

四、诊断要点

1.病前有病毒感染史。

2.急性或亚急性起病,头痛、呕吐、神志、精神改变、抽搐等脑实

质损害症状及体征。

3.脑脊液压力轻至明显增高,细胞数及蛋白正常或轻度增高,病毒

抗体阳性。

4.头颅CT、MRI可提示病变部位,脑电图出现非特异性改变。

五、鉴别诊断

1.细菌性脑膜炎。

2.结核性脑膜炎。

六、治疗原则

1.急性期卧床休息，加强护理。高热给予退热，有抽搐者给予止痉

剂,注意支持疗法,防止继发感染。

2.抗病毒治疗：如阿昔洛韦剂量15-30mg/(kg.d)分3次静脉

滴注,14-21天,静脉滴注,14-21天。

3.免疫治疗

干扰素：a-干扰素60x106IU/d,连续肌肉注射30天

4.继发感染时抗菌治疗。

5.有严重颅内压增高和出现心衰、休克、呼吸困难的严重病例,

可选用短程肾上腺皮质激素治疗。

【急性脊髓炎】

一、病史采集

1.起病年龄,好发于青壮年。

2.病前1~2周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接种史。

3.诱因:受凉、劳累、外伤等诱发因素。

4.起病时限、特点,是否伴有疼痛以及〃束带感〃，视力改变。

5.肢体无力部位、严重程度,是否伴有括约肌功能异常,是否出现

吞咽、发音、呼吸障碍。

6.诊疗经过,效果如何,是否合并腰能溃烂、小便异常。

二、体格检查

1.内科系统全面检查，注意呼吸情况。脊柱有无外伤、畸形，棘突

有无压痛,褥疮有无形成。

2.专科检查：

(1)颅神经检查:注意视力、眼底、吞咽、构音检查。

(2)运动:肌力、肌张力、肌营养。

(3)反射:包括深浅反射、病理反射。

(4)感觉：深浅感觉检查,注意其节段性。

(5)自主神经：皮肤营养、指(趾)营养、泌汗功能、括约肌功

能。

三、辅助检查

1.实验室检查:血、尿、粪常规。并发肺部感染、泌尿道感染、褥

疮时宜做相应

培养+药敏试验。

2.腰穿检查：脑脊液动力试验(Queckenstedt试验)、常规、生化。

3.影像检查：

(1)胸片(合并肺部感染时)。

(2)脊髓CT、MRI(诊断不明确时)。

四、诊断要点

1.急性起病，病前有感染或疫苗接种史迅速出现脊髓横贯性损害。

2.出现损害平面以下肢体中枢性瘫痪，传导束性感觉障碍,括约肌

功能障碍。

3,脑脊液压力不高,白细胞正常或轻度增高,蛋白轻度增高。

4.脊髓MRI可见病变部位脊髓增粗。

五、鉴别诊断

1.急性硬脊膜外脓肿。

2.脊柱结核。

3,脊柱转移肿瘤。

4.视神经脊髓炎。

5.脊髓出血。

诊断不明确者宜做相应检查。

六、治疗原则

应早期诊断,早期治疗,精心护理,早期康复训练对预后也十分重要。

一般治疗:力口强护理,防治各种并发症是保证功能恢复的前提。

(1)高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧,保持呼吸道通畅,选

用有效抗生素来控制感染,必要时气管切开行人工辅助呼吸。

(2)排尿障碍者应保留无菌导尿管，每4~6小时开放引流管1次,

当膀胱功能恢复，残余尿量少于100ml时不再导尿，以防膀胱挛缩，体

积缩小。

(3)保持皮肤清洁：按时翻身、拍背、吸痰，防褥疮。

药物治疗：

(1)皮质类固醇：急性期。可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法,

500-1000mg静脉滴注，每日一次，连用3~5天。后改用泼尼松口服,

30-60mg/d,维持4-6周后或随病情好转逐渐减量停药；也可用地塞

米松10〜20mg静脉滴注，每日一次，7~14天为一疗程，后改为泼尼

松口服，按每公斤体重lmg或成人每日剂量60mg/d,维持4~6周逐

渐减量停药。

(2)大剂量免疫球蛋白:可按0.4g/(kgd)，连用3〜5无

(3)维生素B族:有助于神经功能恢复。

(4)抗生素:治疗和预防泌尿道或呼吸道感染。

(5)神经营养剂:如维生素BL甲钻胺、胞磷胆碱等。

(6)加强全身营养和支持疗法。

3.恢复期：加强瘫肢功能锻炼，防止足下垂、肢体痉挛及关节挛缩。

【吉兰-巴雷综合征】

一、病史采集

1.询问病前有否上呼吸道或消化道感染症状,少数有疫苗接种史。

2.肌无力：出现时限、部位、发展特点、程度。

3.感觉异常:部位、性质、出现时限、发展特点、程度。

4.颅神经损害症状:复视、吞咽、言语障碍等。

5.是否伴有呼吸困难、心悸,以及植物神经功能障碍的症状。

6.诊疗经过及其效果。

二、体格检查

1.内科全身检查，尤其注意有无呼吸困难。心脏功能检查，皮肤颜

色、营养状况。

2.专科检查：

(1)颅神经:视力、眼底、眼球运动、面部感觉及面肌运动、吞

咽肌运动等。

(2)四肢肌力、肌营养、肌张力、腱反射病理征。

(3)深、浅感觉检查。

(4)自主神经:出汗功能,括约肌功能。

三、辅助检查

1.实验室检查:血、尿、粪常规，电解质、血沉、血清免疫球蛋白、

肾功能。呼吸困难者宜做血气分析，肺部感染者宜做痰培养+药敏。脑

脊液检查，注意动态观测脑脊液蛋白变化与白细胞比例关系。

2.其他检查：心电图、神经传导速度、肌电图。

四、诊断要点

根据病前1~4周有感染史,急性或亚急性起病,四肢对称性弛缓性

瘫痪,末梢性感觉障碍伴脑神经受损，脑脊液蛋白-细胞分离现象,肌电

图早期F波或H反射延迟。

五、鉴别诊断

1.急性脊髓炎。

2.全身性重症肌无力。

3.周围性麻痹等。

六、治疗原则

1.严密观察病情变化，防治各种并发症全身支持治疗。一旦出现

呼吸麻痹应及时插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅。

2.免疫球蛋白静脉注射:成人剂量0.4g/(kg.d)，连用5天。

3.皮质类固醇：近20年临床研究认为其对GBS无效且产生很多

不良反应。但无条件行IVIG和PE者，可试用甲泼尼龙或地塞米松。大

剂量甲泼尼松龙lOOOmg/d,静脉点滴，用3天，然后逐日500mg、

250mg、120mg递减。地塞米松用量为10-15mg/d,静脉点滴,用

10-14天后改为泼尼松口服,逐步递减,根据症状,维持用药1个月左右。

4.抗生素：考虑有胃肠道CJ感染者，可用大环内酯类抗生素治疗。

5.营养支持治疗：呼吸麻痹着除静脉高营养外，应及早鼻饲营养

治疗。

7.对症治疗及预防并发症，恢复期被动和主动运动,针灸、按摩及

理疗瘫肢。

【癫痫】

一、病史采集

1.癫痫发病的时间、用药治疗的情况、发作的诱因等。

2.意识障碍:是否呈发作性、每次发作持续时间多长。

3.抽搐:抽搐的规律性。

4.伴随症状：发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧

闭、口吐白沫、大小便失禁、颅神经损害的症状、肢体无力及精神症

状。

5.有无颅内动脉瘤、卢页内肿瘤、脑血管畸形、脑血管病、高血压

病、脑炎、神经系统脱髓鞘疾病、动脉硬化、脑外伤、中毒、血液病、

尿毒症及其它代谢性疾病病史。

二、体格检查

1.全身系统检查:血压、脉搏、意识、皮肤、心、肺、肝、脾等。

2.颅神经、感觉、肌力、肌张力、生理反射以及病理反射。

三、辅助检查

1.实验室检查:血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、血糖等。

2.其他检查；

(1)脑电图检查：脑电图可示棘-慢波或尖慢波。必要时可作诱发

试验。脑电图检查正常不能排除癫痫诊断。

(2)头颅CT或MRI检查:继发性癫痫可出现相应的改变。

(3)腰椎穿剌检查:当怀疑卢页内感染时可作腰椎穿剌检查。

四、诊断要点

1.发作类型的诊断：

(1)全身强直：阵挛性发作(大发作)：表现为突然意识丧失,

先为强直性，后为阵挛性痉挛。常伴尖叫一声、面色青紫、尿失禁、舌

咬伤、口吐白沫、瞳孔散大、持续数十秒钟后痉挛发作自然停止，进入

昏睡状态。醒后有短时间的头昏、疲乏、对发作过

程不能记忆。

(2)失神性发作(小发作)：表现为发作性精神活动突然终断、

意识丧失。可伴有肌阵挛或自动症。一次发作历时数秒至十几秒钟。

脑电图出现3次/秒棘慢波综合。

(3)单纯性部分性发作：表现为某一局部或一侧肢体的强直性、

阵挛性发作,或感觉异常发作,意识清楚,历时多短暂。若发作范围扩及

其他肢体或全身时，称杰克森发作。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称

Todd麻痹。

(4)复杂性部分发作：(精神运动性发作)：表现以阵发性精神

症状、意识障碍和自动症为特征。发作自动症时病人可无意识地重复

一些动作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、转圈、甚至游走、奔跑、

自伤、伤人等。

(5)植物神经性(或间脑)发作：常见有头痛型、腹痛型、晕厥

型、肢痛型、心血管性发作等。

2.病因诊断：

(1)原发性癫痫：系指始终未能找到明确病因者。多为全身性发

作,神经系统检查多无异常,可有家族史，脑电图显示为两侧对称同步放

电。

(2)继发性癫痫：指由颅内肿瘤、外伤、感染、脑血管病、寄生

虫病、先天性异常、变性及脱髓鞘疾病，全身代谢和中毒性疾病等引起

的癫痫,多为部分性发作,也可有大发作,可有神经系统体征。多无家族

史,脑电图多有局限性异常。头颅CT检查可发现相应的病灶。

五、鉴别诊断

1.瘙症。

2.晕厥。

3.发作性低血糖。

4.发作性睡病

5.短暂性脑缺血发作。

六、治疗原则

1.病因治疗。

2.抗癫痫药物治疗。药物使用原则：

(1)根据癫痫类型选择药物。

(2)药物剂量从常量低限开始，逐渐增至发作控制而又没有严重

毒副作用为宜。

(3)给药次数与时间应根据发作特点及药物特性而定。

(4)坚持连续服药,不随便更换或间断须更换药物时注意新用药

物达治疗作用时才能停用原用药物。治疗的终止应视不同类型癫痫而

定出减量及停药时间。一般认为发作完全控制后，如无不良反应，则再

继续服2~3年。当病人具备了停药的条件后,逐渐减少药物剂量,减药

过程不少于6个月到1年。

(5)注意抗癫痫药物毒副反应的监测，定期检查肝功能及血常规

等。

2.原发病治疗。

各类抗癫痫药物治疗的选择

发作类型首选次选

全身性强直阵挛发作丙戊酸、拉莫三秦苯妥英、苯巴比妥单纯部

分性发作卡马西平、拉莫三秦、左乙拉西坦苯巴比妥

复杂部分性发作卡马西平、拉莫三秦、左乙拉西坦丙戊酸、氯硝

西泮失神发作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三秦托毗酯、左乙拉西坦肌阵

挛丙戊酸氯硝西泮

【癫痫持续状态】

一、病史采集