安徽省老年人健康管理服务项目实施方案

安徽省老年人健康管理服务项目实施方案

安徽省2009年基本公共卫生服务

老年保健项目实施方案

根据卫生部、财政部、国家人口与计划生育委员会《关于促进基本公

共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）与《国家基本公

共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》的要求，结合我省实际情况,

制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危

险因素调查与通常体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救

等健康指导，减少要素健康危险因素，有效预防与操纵慢性病与伤害，逐

步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，

到2011年，老年人健康登记管理率城乡分别达90%与50%。

（三）在2009年项目年度实施期内老年人健康登记管理率城乡分别

达40%与20%。其中，2009年启动老年人保健项目，2009年底前老年

人健康登记管理率城乡分别达15%与5%。每年为管理的65岁以上老年

人做1次健康检查。

二、项目范围及内容

（一）项目范围：全省105县（市、区）、叶集实验区、毛集实验区、

黄山风景区与九华山风景区。选择霍山县、滩溪县、东至县、肥西县、天

长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂

县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县等17个县（区）为项目重点县。

（二）项目内容

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查与

通常体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式与健康状况评估：包含吸烟、饮酒、体育锻炼、饮

食、慢性疾病常见症状与既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包含血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、

腹部、四肢肌肉关节等体格检查与视力、听力与活动能力的通常检查。

4、辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增

加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电

图检查与认知功能与情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者与2型糖尿病患者纳入相应的慢性

病患者管理。

（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏

松预防及防跌倒措施、意外伤害与自救等健康教育。

7、服务流程:

纳入相应疾

病管理

对所有居民：

1、告知健康体

检结果

、进行健康教

彼绿2

转区育

岁由讲行有针怒性・危险因素干预

常住健康教育.定•流感疫苗接冲

期随访・骨质疏松侦防

・防艇外伤害

・3•如下次年检

时间

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责

核拨经费与资金管理。

2、各级卫生行政部门成立项目领导组与技术指导组，负责当地项目

的领导与协调；各级疾病预防操纵机构为当地项目执行管理单位，负责项

目日常管理与技术指导。

3、原则上项目日辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行,

社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务

各级卫生行政部门负责工作的组织与协调工作，负责项目实施方案的

制定，组织培训、督导与宣传；各级疾病预防操纵机构具体负责项目督导

与培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收与有关材料印制等。工作

表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。

社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、

动员与质量操纵的具体执行工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站）

具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中有关辅助检查等工作。社区

卫生服务站/村卫4包（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内

老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提供上门

服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，

及时将有关信息记入健康档案。

四、项目执行时间

2009年9月1E至2010年6月30日。

五、项目考核与评估

（一）省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考

核评估，省对17个重点县（区）开展2次，市对辖区内每个县（区）开展

2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导险查。督导内容要紧有项目工

作进度、辖区老年人同意健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、

经费下拨及使用情况等。

（二）考核指标

1、项目执行期无城乡老年人健康登记管理率分别达40%与20%以上;

2009年底城乡分别达15%与5%；

老年人健康登记管理率=同意健康管理人数/年内辖区内65岁及以

上常住居民数又100%。

2、老年人健康规范管理率达50%以上；

老年人健康规范管理率二按照要求进行健康管理的人数/年内同意健

康管理人数X100%。

3、健康检查表完整率达80%以上。

健康检查表完整率=填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数

X100%o

（三）奖惩措施

关于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目

经费；关于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并

追究执行单位责任c

附表1-1.老年人健康体检年检表

附表1-2.老年人健康管理随访表

附表1-1:

老年人健康体检年检表

姓名：编号□□-□□口□□

年检日期责任医生

内容检查项目

1头痛2头早3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下

症

降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐

状

21眼花22耳鸣23其他_______□/□/□/□/□/□/□

体温℃脓搏次/分

左侧/mmHg

呼吸次/分111L压

右侧/mmHg

身高cm体重Kg

般腰围cmBMIKg/m2

状老年人1粗筛阴性2粗筛阳性□/口

况认知功能*3简易智力状态检查量表，总分__________

老年人1粗筛阴性2粗筛阳性□/口

情感状态*3老年人抑郁评分检杳，总分__________

生活质量*SF36评分________________

脏视力左眼______右眼______（矫正视力：左眼_________右眼_________）

器

听力1听见2听不清或者无法听见口

功

能运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口

皮肤、见］莫1正常2黄染3苍白口

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他___________□

肺桶状胸：1否2是口

呼吸音：1正常2特殊________________________□

罗音：1正常2干罗音3湿罗音4其他_______□

心脏心率_________次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：1无2有________________________________□

查腹部压痛：］无2有___________________________□

体包块：］无2有___________________________□

肝大：］无2有___________________________□

脾大：］无2有____________________________□

移动性浊音：1无2有一口

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

肛门指诊*1正常2触痛3包块4其池□

前列腺：1正常2特殊口

其他

血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

健康

大便潜血*1阴性2阳性（见大肠癌筛查）□

辅助

ALT_____U/L,AST_____U/L,ALB_____g/L,

检查肝功能*

TBIL_____umol/L>DBIL_____umol/L

肾功能*Scr_____umo1/L,BUN_____nuno1/L

血脂*

CHO_____,TG_____,LDL-C_____,HDL-C_____

mmol/1

随机血糖_________________________mmol/Lmg/dl

空腹血糖*________mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口

眼底*1正常2特殊口

心电图*1正常2特殊口

胸片*1正常2特殊口

其他*

足背动脉搏动1有2无口

糖尿病

糖化血红蛋白___________%

|自血压血生化K+_____________________Na+_____________________

0分：无咳嗽口

1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作与生活）

咳嗽

2分：中度（介于轻度与重度之间）

3分：重度（昼夜频繁咳嗽或者连续咳嗽，影响工作与睡眠）

0分：无痰口

1分：少（昼夜咯痰量v10ml）

症咯痰

2分：中（昼夜咯痰量10〜50ml）

状

3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）

0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口

特殊1分：快步走或者上楼时感气短

人群呼吸困难2分：平地正常速度行走100米感气短

C

检查*3分：日常活切（如穿衣、起床）感气短

O4分：静息状态下感气短

P口唇紫组1无2有口

D

颈静脉1正常2怒张口

查

。分：＞七哮鸣音口

体

分：《＞（偶闻或者仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

哮鸣音1

2分：匚口（双肺可闻散在哮鸣音）

3分：2,（双肺满布哮鸣音）

6分钟步行距离米（稳固期患者）

其血氧饱与度SaO2%

他肺功能FEV1/FVC%,FEV1%

COPD患者生活质量SGRQ评分

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻夕东口

每次锻炼

体育锻炼分钟坚持锻炼时间年

时间

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口

是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟口

吸烟量平均每天吸烟支

吸烟史

生活开始吸烟戒烟

________岁________岁

行为时间*时间*

习惯

饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

饮酒量平均每次饮酒两

是否戒酒*1未戒酒2己戒酒，戒酒时间岁口

饮酒史

开始饮酒开始饮酒

________岁________岁

H寸间*时间*

要紧饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/口

1霞血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/口/口/□/口

脑血管疾病

4短暂性脑缺血发作5其他

1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎□/□/□/口/□

肾脏疾病

4慢性肾炎5其他

现存1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建□/□/□/□/□

心脏疾病

健康4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他

问题

血管疾病】夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/口/口

眼部疾病1视网膜出血或者渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/口/口

神经系统1无2有口

其他疾病123

入/出院时间原因**医疗机构名称病案号

住院史/

住院

/

治疔

建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号

情况家庭

/

病床史

/

服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药口

药物1用法每次mg（片）每天次

用药药物2用法每次mg（片）每天次

情况药物3用法每次mg（H）每天次

药物4用法每次mg（片）每天次

药物5：胰岛素用法

吸氧*平均每日___________小时

流感疫苗1未接种2一次3二次口

非免

疫规肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口

划预

防接其它疫苗名称1

种史

其它疫苗名称2

1年检无特殊口

2有特殊

康

健特殊］_____________________________

价

评

特殊2__________________________

特殊3__________________________

特殊4__________________________

危险因素操纵：□/□/□/□/□/□

康

健定期随访：口:戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

育

教

方

处5减体重（目标______________）

6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种

1无需2每两年3每年4每3个月

8其他________________________________

注：*有条件的地区，可选择开展的项目

**如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床，请特别说明

填表说明

本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检杳

出现特殊结果，应在相应项目后填写有关说明。特别须说明的项目：

I.症状：项目能够多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一

栏中具体描述。

2.通常状况：填写体温,脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数

（BM1）的数值。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过I分钟后再次重复。如患者无法立即重复或者1分钟后无法完整回忆三件物品

名称之粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或者抑郁吗？”或者“你的情绪

怎么样？”如回答“是"或者“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详

见附件）。

生活质量：SF36评分误见附件及相应软件。

3.脏器功能：

视力填写具体数值。

听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？"，注意检查者的脸在被检查者视线之

外。推断被检查者听力状况。

运动功能检查：请被检查者完成下列动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子

上站起，行走几步，转身，坐下。“推断被检查者运动功能。

4.查体：在相应描述后的方框内埴写对应被选项序号的数字。如有特殊请在横线上具体说明.

如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

5.通常人群检查：检查（包含在本机构外做的）结果在相应栏内填写。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“一”，阳性填“+”。假如血常规、尿常

规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。

心电图填写诊断结果。

表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。

6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包含因工作或者其他需

要而务必进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

7.饮食习惯：项目能够多选，在方框内填写相应选项编号的数字。

8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。

9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“XX

两”。白酒1两折合前萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。

10.生活方式：

心理状况：能够多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，假如有需要

说明的情况，具体填写。

遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、通常、差