冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD

[流行病学]1、以老年人好发，>40岁，男性2、近年来有年轻化趋势3、近年来有增高趋势50年代——6.78%60年代——15.71%70年代——26.03%80年代——26.80%第一页，共三十五页。冠状动脉血栓和粥样硬化第二页，共三十五页。[80年全国内科学术会议分型]一、无病症型冠心病二、心绞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以单独或合并出现第三页，共三十五页。急性冠脉综合征〔ACS)非ST段抬高ST段抬高不稳定心绞痛Q波心梗非Q波心梗第四页，共三十五页。4.斑块破裂,

内容物胆固醇,

炎症(hs-CRP)

(他汀类)3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,

GPIIb/IIIa抑制剂)2.激活凝血过程

(肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后

(

-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GPIIb/IIIa

受体纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程

和潜在的药理学干预第五页，共三十五页。稳定的动脉粥样硬化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽第六页，共三十五页。不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998第七页，共三十五页。急性冠脉综合征〔ACS〕的治疗方法常规治疗药物治疗降低心肌耗氧量β、ACEI制剂控制冠状动脉痉挛钙拮抗剂

硝酸甘油制剂溶栓治疗和抗凝治疗抗凝血酶

抗血小板血管重建介入治疗

CABG第八页，共三十五页。心绞痛〔AP〕定义：冠状动脉供血缺乏，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动冲动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心第九页，共三十五页。[发病机制]心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达65~75%；冠状循环的储藏量大—运动时冠脉扩张可增加血液供给达6~7倍；有病变的冠脉扩张能力明显下降。第十页，共三十五页。心绞痛

冠脉血供减少——心肌需血增加冠脉狭窄加重冠脉痉挛休克，BP下降心脏负荷增加劳累冲动心衰高血压心率增高第十一页，共三十五页。[临床表现]一、病症；部位：胸骨中上段，心前区，放射性质：压榨、闷、紧缩性诱因：劳累、冲动、饱餐、寒冷时间：3~5分钟，＜15分钟硝酸甘油数〔2~3〕分钟内缓解二、体征：HR快、BP高、心尖部SM第十二页，共三十五页。[实验室检查和其他检查]一、X线检查二、ECG：最常用的方法；1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、陈旧性心梗或心律失常；2、发作ECG：ST段压低＞0.1mV或假性正常化ST段抬高—变异性AP3、负荷ECG：ST段压低>0.1mV，>2分钟4、动态ECG：可用于诊断〔无痛性〕心肌缺血第十三页，共三十五页。运动负荷实验时出现立即停止运动试验心绞痛、步态不稳室速血压下降第十四页，共三十五页。急性疾病者MI急性期不稳定性AP明显HF严重心律失常禁作运动试验第十五页，共三十五页。三、放射性核素：201Tl——冷点Tc——热点四、冠状动脉造影〔CAG〕直接观察冠状动脉，狭窄>75%有临床意义指征：AP治疗疗效差不明原因的胸痛第十六页，共三十五页。第一课件网网站1kejian第十七页，共三十五页。第十八页，共三十五页。第十九页，共三十五页。心绞痛的分型诊断一、劳累性心绞痛：特点；疼痛由体力劳累、情绪冲动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失第二十页，共三十五页。劳累性心绞痛分型1、稳定性~：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变〔1~3月〕2、初发性~：AP初发<1月，再发<1月3、恶化性~：AP发作在频率、程度、时间、诱发因素变化，进行性恶化第二十一页，共三十五页。二、自发性心绞痛：特点；AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储藏减少有关；疼痛较重、时限较长、不易为含硝酸甘油缓解第二十二页，共三十五页。自发性心绞痛分型1、卧位性AP：休息或熟睡发生，可能与做梦、BP下降、HF致冠状动脉远端心肌灌注缺乏有关，也可能与静脉回流量增高，作功增加有关；2、变异性AP：AP发作，ST段抬高；与冠脉痉挛有关，迟早会发生心肌梗死；3、急性冠脉机能不全〔中间综合征〕疼痛时间长〔1/2~1H〕，无MI证据，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月内，易发生再堵塞、SD第二十三页，共三十五页。三、混合性心绞痛〔劳累性+自发性〕第二十四页，共三十五页。不稳定性心绞痛：介于稳定性AP和心肌堵塞之间的中间状态处理得当——稳定性AP处理不当——MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性、恶化性，卧位性，变异性中间综合征，堵塞后，混合性第二十五页，共三十五页。心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症胸痛极短〔几秒〕~几小时〔隐痛〕病症多发生在劳累之后，而不在当时硝酸甘油无效或在10分钟后才起效常伴有神经衰弱病症第二十六页，共三十五页。2、急性心肌梗死疼痛剧烈，持续时间长，伴有休克，心律失常，HF，发热，硝酸甘油无效；ECG表现有异常Q波，心肌酶谱增高第二十七页，共三十五页。[治疗]一、发作期治疗：1、休息2、药物治疗扩张冠脉和周围血管增加心肌供血，减轻心脏前后负荷：1〕硝酸甘油2〕消心痛3〕5-单硝酸酯4〕速效救心丸第二十八页，共三十五页。二、缓解期治疗

1、硝酸酯类：2、β-受体阻滞剂作用：降低HR、BP、心肌收缩力和氧耗量，提高耐缺氧能力。副作用：心动过缓、HF药物：Propranolol.Betaloc,Antinolol本卷须知：与硝酸酯类合用剂量偏小不能突然停药HF、哮喘、心动过缓时禁用国人敏感，剂量偏小第二十九页，共三十五页。3、钙通道阻滞剂〔CCB〕作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供降BP、减轻心脏负荷、降血粘度，抗血小板聚集药物：Verapamil*,Nefidipine,Diltiazem*运用：适用变异性APV、D禁与β-阻滞剂合用缓慢停药第三十页，共三十五页。4、冠状动脉扩张剂：潘生丁，脉导敏，氨茶碱“冠状动脉窃血现象〞5、中医中药：丹参，麦参，黄芪6、其他药物：低右第三十一页，共三十五页。经皮冠状动脉内成形+支架植入

〔PTCA+S〕适应症：1、单或多支病变2、狭窄>75%3、左室功能良好禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径<2mm，病变近端血管明显扭曲