老年人健康管理考核工具表

老年人健康管理记录核查表

被考核基层机构名称：____________区___________七区卫生服务中心/乡镇卫生院

序号回答

1是否建立有效健康档案

1.1是否有健康档案封面①是②否（视为无效）

再民健次档案封面编号是否符合国家规范要求①是②

1.2

否（视为无效）

健展档案相应表以及内容是否符合《国家堪本公共卫生服务

1.3

现孤（第二版）?的要求：①是②否（被为无效）

居民城康档案H面填写空顶、洞顶或错项的有：（可多选，

空项、源项或借项在2项及以上为无效档案）

1.4①姓名②现住址③户籍住址④联系电话⑤R（街道）名

称⑥村（居）委会名称

⑦建档单位⑧建档人⑨贵任医生⑩建档日期

居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或借顶的有：（可多

选，空项、漏项或错项在2项及以上为无效档案）

错误!性别错误!出'M1期错误!身份证号错误！I.作单位

错误!本人电讯错误!联系人姓名错误!联系人电话错误！

1.5

户籍或常住户（错误限砍错误!血型（ABO血里）错误!血

型（RH）错误!文化程度错误!职业错谀!雄娴错暝!医疗

费用方式错误!药物过敏史错误！U露史错误!疾场史

错误！手术出错误！外伤史错误!输血51!错误！京旗史

错误!遗传史错误!残疾情况

“个人堪本信息衣”中既往史的填写,与“健康体检表”中的

1.6现存主要健康同邂

①一致②不一•强（视为天效）③非用点人群

1.7是否有效健康档案①有效健康档案②无效健康档案

2访谈记录

联系结果

①联系上，接受访决（不失访，继续问卷）②联

系E.不接受访谈（失访.跳传到2.7）③未联系上（失访.

2.1

跌转到2.7）④未联系上，电话tfii如电话不存在（失

访，跳转到2.7）⑤未联系上,地址错误（失访,趺转

到2.7）

请问也是（被访者名字）本人吗？（加家属庙线.需逸问

家M.思有•出生年份）

2.2

①本人②家属（含保姆）③家属，但答错或不知道,也者出

生年份（失访，跳转到2.7）④其他（失访，跳转到2.7）

去年一年中，社区卫生服务中心/乡铤1!生院给您做过健康

体检吗？

（启发：句没有听心肺、检查口腔税力等.有元鸿助检查、

2.3

询问健康状况自我评估、生活自现能力自我评估等）

&冰检过②没有体检（跳转到2.7）③记不清（失访.

跳转到2.7）

没有体检的原因是：

2.4

①不知道才体检.汉仃通知②知道打体检.似没时间或

觉得没必要③已迁出④已死亡⑤其他原因

<）

您还记汨体检的时候，给您做了卜冽哪儿项检交？（除⑥以

外.其他选项可多选）

2.5①测量血压②测量体市③抽血④测心电图⑤做

腹部B超（肝、胆、牌、映）处记不清（失访，跳转

到2.7）

去年的体检珞果通知你了吗？

2.6①没通知②通知了.是口头告知③通融了.有体检

报告（电子报告或纸版报告）

2.7访谈基础情况①不失访②失访（结束问卷）

3人实性核查（不克实同时判定为不规范〉

站否存在提前进行应时性拒备,如提前洒知被访谈人员、济

导被访者提供与小实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？

3.1（在我们来之前.您知道我们找您访谈吗?谁逋知的?和你怎

么说的”

①有（为不真实，跳转到33）②没有

根据访谈记录，与健旗档案记录进行比较（访该情况与健康

档案不符，为不真实）

①访谈情况与ft!康档案栩符：方吉体（血压.体重）和辅

3.2助检表记录

②访谈情况与健康档案不符：否认查体（血压、体!R）,不

能当场提供相陶的佐证材料•但有自体记录

③访谈情况与健掂档案不符；否认抽血检衣，彳的当场提供

相应的佐证材料，但有抽血检表记录

⑥访谈情况与健康档案不符：否认心电图检查・不能当场提

供相应的佐证材料，（H盯心电图记录

⑤）访谈情况与健康档案不符：否认腹部B超松衣，不能当

场提供相应的佐证材料,但.有腹部B超依杳记录

⑥访谈情况与健康档案不符：否认做了健康体格,不能当场

提供相应的佐证材料，但有体检记录

3.3是否真实①真实②不真实（跳转到S6）

4规范性核资

根据访谈记录.未按服务规位要求提供的累务盯

（除⑦以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规

范，跳转到4.4）

4.1①Jk压②体电③抽血（包括体检近期在其他医院抽过

血）④心电图⑤腹部B超⑥告知体检结果，根据体检记

录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不

规范）⑦上述服务均提供

健艰体检记录中，填写空项、弱项或铸项的栏目

（除（20）以外，其他选项可多选，每检查大项中的小项目

累计出现3项及以上,老年人辅助检查必做的8大项中任一

项或血压、空腹血涌、健康评价、健康指导、危险因素控制

5项中任一项未填或未评价、评价错误均为不知范，跳转到

4.2

4.4）①标状②双例血压③身而体凿④老年人生

活自理能力评估（有评估我）⑤生活方式⑥视力、听力

⑦运动功能⑧血常规⑨尿常规何空腹血制错误!心

电图错误沏功能（血清谷草牯斌曲、血清行不转氨版.总

胆红东）错谡!仔功能（值滔肌血血尿案鼠＞错误!此

脂四项错误!腹例B超错误!生活自理能力评估为“轻度

依籁、中度依赖和不能自理”未诲价错误!超*、肥胖、中

心到肥胖、辅助检直异常结果木评价错谀:健原指导空项或

错误错误!危险因素控制（危险因素控制指导空项或与体质

指效、生活方式不符的为错项）错误!无空项、漏项或错项

他糜体检记录中,是否有尿常规、曲常规、空腹而地'肾功

能、肝功能、血脂、心电图、眼部B超（肝、网，睥.联）

等松笠结果的报告单（原件、乂卬件或电子化盘单均可）

（除①以外，其他选项可多选：昧少任意一项辅助检查结

4.3

果报告单，为不规范）

①有②尿常规报告单③血常规报告单④空股血糖报

告单⑤仔功能报告单⑥肝功能报告维

⑦业的报告单③心电图报告单⑨腹郃B超损等单

4.4是否规范①规范②不境范

5基础资料

5.1档案编号:

5.2档案类型；①纸旗档案②电子档案

5.3姓名：

5.4性别：①男②女

居住地：①县：__________②区：__________

5.5

③④街道＜社区），________________________

谓查方式：①面对面核查②电话核查

5.6

（电出）

5.7实足年龄（岁）：

5.8户n是否在本县区①是②否

考核人（签字）:考核时间：年月H机构负责人签字:

老年人健康管理评价记录表・1

评价机构:

是否有是否接是否体是否有备注

序老年人档案性是否真健康档受健康检表填健康指是否有效健

号编号姓名别年龄联系电话实案体检写完整导康管理

1

2

3

■1

5

被评价方负费人签字（或盖章）:评价人:评价时间：年月日

注：有效健康管理是指建立了健康档案，接受了健康体检、健康指导，健康体检衣填写完整共4个内容，缺任何一个均为无效管理

老年人健康管理评价记录表-2

评价县区:

真实性核查版量核查

备，:三

不失访档案失访档案不失访的真实性档案中

序号评价机构其中：其中：其中：

抽查总数

电话错号有效健康

总数总数无效使康管理

真实数不真实数/电话不管理

存在

1

总计

被评价方负贡人签字（或盖章）：评价人：评价时间：年月日

注：有效健康管理是指建立了健康档案，接受了健康体检、健康指导，健康体检表填写完整，共4个内容，缺任何一个均为无奴管理

老年人健康管理评价记录表-3

评价县区:

县区系统记录的全

校正系数=有效使康

县区老年人管理档其中：全县区

核查范国抽查真实档案数售理数/抽查真实档

案数量有效缝质管理数现场核实管理总数

案数

全县区

无效档案编号

裱评价方负责人整字（或釜章）:评价人:评价时间:年月日

老年人健康管理率评分表

指标说明：65岁及以上常住居民，按■国家基本公共卫生服务规范要求,年度内接受规范健康管理服务的人数比例，反映老年人健康管理的数量和质量。

1、现场评价：核实的县区老年人健康管理人数=县区系统记录的全县区老年人管理档案数*X（抽查发现的有效档案数/抽查档案数）.

老年人健康管理率=核实的县区老年人健康管理人数/县区年内辖区内65岁及以上常住居民数XIOO%

2、复核1：县区2018年度自评价被查机构“老年人健康管理率”，与上级现场评价结果的符合情况，计算误差，反映县级绩效评价的质量。误差1=1县

区自评价结果-上级现场评价结果I

3、复核2：县区上报的“基本公卫老年人健康管理报表”中被查机构的老年人健康管理人数，与上级现场考核结果的符合情况，计算误差，反映县级报

表管理质量。误差2=1县区上报的被查机构管理人数•上级现场考核校正后的该机构管理人数|

数据资料来源：格区内人口蜕计数据，65岁及以上常住居民数，老年人健康管理档案，县区、基层机构上报报表。

指标最终得分计算：以县区为单位计算现场评价与复核得分；全省得分=县区总得分的平均分。

评价县区评价机构

评价评分工具表

评价对象数据费料评分标准评价记录分项分

总分

数

卫生健康1,县区2019年度项目报表统1、现场评价：①抽查档案技

部门，项计上报结果（包括全县、各基徉分=在55%-70%之间按照核

②不失访数

目执行机层机构数据）查老年人健康管理率

构2.其区棉供2019年度老年人-55%?7O%-55%X3计分.在③真实敷

自考核得到的金县.各基层机40%-55%＜向按原核查老年人④有效健康管理人数（指满足4个条件者）

构老年人复康管理人数加老年（更辰管理率-40%,'55%-40%X3

⑤校正系数［有效健康管理人数/真实数）

人健康管理率；提供统计年鎏计分①老年人箧康管理率》

中65岁及以上常住居民数。70%,现场评价得满分⑥机构系统记录的老年人管理档案数量

3、县区、基层机构提供老年人②老年人健康管理率W40%,现

⑦现场校正该机构老年人接受健康管理数

使康管理记录、老年人健康管场律价得。分.

（满足4条步）

理档案。核对"各基层机构档案2、不真实档案：

数量，进行汇总统计.不真实档案每发现1份，0分⑧机构辖区常住老年人口数

4,通过信息系统，在被查机构

⑨现场评价谀机构老年人健康管理率（%）

随机抽查10份不失访的老年人

⑩县区系统记录的全县区老年人管理档案

健康档案，通过电话访淡或面

数量

对面访谈，评价服务真实性、错误!现场校正后该县区老年人有效健康

规范性。管理数（满用4条件）

错误!县区辖区老年人口数

错误!现场评价该县区老年人健康管理率

（%）