老年人健康管理工作方案

老年人健康管理工作方案

老年人健康管理工作方案（通用7篇）

老年人健康管理工作方案（通用7篇）1

一、工作目标：

1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。以妇女、

儿童、60岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神病人为重点人群，

逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和规范的健康档案，并录入电

脑实行微机化管理。

2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上,健康档案合

格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。

二.具体措施：

1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居民健康档

案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达

到规定的数量将列入年底绩效考核中。

2.培训宣传：

居民健康档案工作领导小组定期组织各站相关人员进行培训I,培

训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，

采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配

合。

3.建档方式：

（1）门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健康档案的首

页、第1页、第2页、第3页中的查体（妇科除外）接诊人员必须填写，

如果患者有化验结果就必须填写）。

（2）在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集居民个人基

本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本

信息。

（3）入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户采集的时候,

为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了

解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集

（4）健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体格检查并做

登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康

检查等方式进行采集

4.建档要求：

Q）建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重

性精神疾病患者的健康档案；

（2）坚持循序渐进，从重点人群起步，逐步扩展到一般人群；

（3）健康档案记录内容应齐全完整、客观真实准确、书写规范、字

迹工整、基础内容无缺失。

5.信息录入：

开始信息录入前对所有相关人员进行统一培训，使其掌握信息录

入的基本操作方法及注意事项;健康档案的录入由各卫生站医生负责各

自辖区内的档案录入。并保证录入的档案合格率达到100%。

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一.工作目标

通过实施城乡居民健康档案管理服务项目的实施，逐步建立统一、

标准化得居民健康档案，利用健康档案，规范、科学的记录城乡居民

的健康状况，加快信息化建设，实行动态管理，到20xx年底，以疾病

防治、健康保护、健康促进等为重点的健康管理体系在城乡居民中基

本建立。

（一）健康档案建档率280%;

（二）健康档案合格率280%;

（三）健康档案使用率280%。

二、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以。〜

3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

三.服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基木信息、健康体检、重点人群健康

管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等

基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康及其疾病用药情

况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的

0~3岁月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类

重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会

诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到社区中心、社区服务站接受服务时，由医务人员负

责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填

写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区

中心、社区服务站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要

健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗P牛服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居

民健康档案袋统一存放。农村地区以家庭为单位集中存放保管。并录

入计算机，建立电子化健康档案。

四、加强领导，落实责任

（一）加强组织领导，明确职责任务

为保证项目顺利实施，成立城乡居民健康档案管理服务项目工作

小组，负责项目的领导、组织、协调、监督工作。做好项目宣传、调

查摸底、信息采集、基本信息录入及档案管理和更新工作。

（二）严格规范管理

按照《国家基本公共卫生服务项目》做好以下几个方面的工作：

L提高认识。各社区卫生服务站要将这项工作纳入重要议事日程,

加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安排进度，认真组织实

施。

2.提高服务能力。结合辖区实际情况，健全管理制度和工作流程,

严格操作，规范服务，保证信息采集的真实性和准确性，确保录入质

量。

3.要加强项目宣传。中心及社区服务站要做好宣传活动，层层宣

传动员，让广大居民了解建立健康档案的内容和好处，动员广大群众

积极踊跃参加。

4.建立健全绩效考核制度，完善考核考评体系和方法，保证任务

落实和群众受益。同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处

弄虚作假行为，让广大居民得到更多的实惠。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）3

一、项目目标

（-）通过实施老年人健康管理服务项目，对辖区老年人进行健

康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预

防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性

病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查,

到年底，老年人健康档案建档率达90%以上。健康档案做到及时更新

并实施计算机动态管理。

（三）20xx年底前老年人健康规范管理率达65%。每年为管理的

65岁以上老年人做1次健康检查,体检率70%以上。

（四）掌握辖区内65岁以上老年人口数量及分布。老年人健康管

理率65%以上；老年人健康体检表完整率不低于75%;老年人健康体

检结果反馈率和档案充实率不低于老年人评估率不低于

85%e85%

二、项目范围及内容

（-）项目范围：覆盖我中心辖区内所有65岁以上老人。

（二）项目内容：对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行

健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害

预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、休育锻炼、

饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺

部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一

般检查。

4、辅助检查：每年免费1次6+1的辅助检查即血常规、尿常规、

血脂、血糖、肝功、肾功、心电图。查体率在70%以上。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者和乙型糖尿病患者纳入相应的慢

性病患者管理。

（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质

疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

三、项目组织与实施

1、由卫生院全面负责项目的组织实施工作。

2、对下属村卫生所（室）开展老年人保健工作进行技术指导和督

查，并及时向上级基妇办汇报，并根据反馈意见进行整改。

3、原则上项目由辖区内村真牛室具体执行，T牛院负责对其技术

指导，鉴于目前村卫生所（室）人员、技术水平等实际情况，以卫生

院为主导以村卫生所（室）为帮手，对老年人保健实行规范管理。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）4

今年我旗健康教育在全面落实基本公共卫生服务项目的同时，进

一步贯彻落实国家有关健康教育工作要点精神，不断完善健康教育与

健康促进工作体系，组织开展多种形式的健康教育与健康促进活动，

广泛普及重大传染病和常见病、多发病、慢性非传染性疾病防控知识,

提高居民健康知识水平和自我保健能力

1.发放印刷资料

印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等，内容

要通俗易懂，有蒙中医药知识内容，并确保其科学性和时效性，放置

在苏木镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心位占）的候诊区、诊室、

咨询台等处，每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，其中蒙

中医药内容不少于4种，并及时更新补充，保障使用。

2、向居民播放健康教育光盘

机构正常应诊的时间内，在苏木镇卫生院、社区卫生服务中心门

诊候诊区、观察室、健教室、输液室等场所设电视及dvd,每周定期

播放健康教育光盘，光盘内容以居民的需要为原则，每个机构每年播

放音像资料不少于12种，其中播放蒙中医药内容不少于4种，并做好

播放记录、播放小结等。

3、设置健康教育宣传栏

苏木镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室

和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平

方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室

或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面~米高。每个机构每2

个月至少更换1次健康教育宣传栏内容，其中每年至少有4次蒙中医

药健康教育宣传内容。按照季节性、流行性等特点将多发病、常见病

及居民感兴趣的健康常识列入其中，丰富多彩的宣传健康知识。

4、开展公众健康咨询活动

根据《20xx年健康公众咨询活动和健康讲座内容安排》（附件1）的

要求，利用世界防治结核病日、世界卫生日、全国碘缺乏病日、世界

无烟日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日、世界艾滋

病日等各种健康主题日和辖区重点健康问题，开展健康咨询活动，并

根据主题发放宣传资料。每个苏木镇卫生院、社区卫生服务中心每年

至少开展9次公众健康咨询活动，其中至少有1次是蒙中医药咨询活

动，并要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音

文件等，并存档保存，每年做好年度教育工作的总结。

5、举办健康教育讲座

根据《20xx年健康公众咨询活动和健康讲座内容安排》（附件1）的

要求，每月定期开展健康教育讲座，依据居民需求、季节性多发病安

排讲座内容，按照季节变化增加手足口病、流感等流行传染病的内容,

选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生作为主讲人，每次讲座

前认真组织、安排、通知，在讲座后接受咨询、发放相关健康教育材

料，尽可能将健康知识传递给更多的居民。引导居民学习、掌握健康

知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个苏木镇卫

生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，其中每年

至少有4次的蒙中医药健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每

两个月至少举办1次健康知识讲座。

6.开展卫生健康大讲堂活动

为提高居民健康知识水平，增强自我保健的意识和能力。由卫生

局统一安排，按照《健康大讲堂活动实施方案》的要求，组建健康讲

师团，各社区卫生服务中心组织和实施，协调居委会配合，根据《健

康大讲堂课程目录》（附件2）每月至少安排一次健康大讲堂。今年无能

力开展健康讲座活动的苏木镇卫生院要纳入健康大讲堂活动，根据

《健康大讲堂课程目录》（附件2）,协调当地镇政府配合，每月至少安

排一次健康大讲堂。

7、开展个体化健康教育

苏木镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提

供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化

健康知识和健康技能的教育，运用中医〃治未病〃理论和方法，开展

具有中医药特色的养生保健，对相关危险因素进行中医药行为干预，

并在居民健康档案中予以记录。

8、发挥取阅架的作用

每个苏木镇卫生院和社区卫生服务中心大厅设健康教育取阅架，

及时整理，将居民需要的健康教育材料摆放其中，供居民免费索取。

9、开展中医健康教育

运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻

炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。针对

老年人、妇女、儿童及慢性病患者等重点人群制定中医药保健方案，

并进行健康管理服务，并在居民健康档案中予以记录。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）5

一、工作目标

做好65岁以上老年人健康管理工作，逐步为老年人建立个人健康

档案，实施老年人健康管理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、

早治疗，提高健康水平，改善生活质量。20xx年，65岁以上老年人健

康管理率达100%,并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、

适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。

二、范围和内容

（一）项目范围

辖区内65岁及以上常住老人。乡卫生院负责本辖区内65岁及以

上农村常住老人健康管理工作。

（二）项目内容

1、对20xx年已登记管理的老年人开展年度体格检查工作并及时

更新档案信息。继续加强65岁老年人健康管理，在12月底前使登记

管理率达到100%。

2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、

慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、

皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力

的一般检查。

4、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。增加血常规、尿常规、大

便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功

能和情感状态的'初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

Q）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的

慢性病患者健康管理。

（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复

查。

（3）告知居民进行下一次健康检查的时间。

6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预

防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

三、健康管理工作流程

1、按照《老年人健康管理服务规范》结合实际情况，确定65岁

及以上老年人基本健康体检内容、项目。

2、开展多种形式的宣传活动，发放宣传单、张贴宣传画让老年居

民了解健康体检的惠民政策，主动积极参与。

3、由乡卫生院会同村委会或居委会，对辖区内65岁以上老年居

民进行登记造册，并发放《65岁以上老年人健康体检通知

单》和《65岁以上老年人健康体检表》，凭通知单、身份证（户口

本）和健康体检表，按规定的时间到乡卫生院或指定场所进行健康检查

（有条件的可在所在村设体检场所）。

4、由村卫生所登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内

容等，完成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康检

查。

5、接受健康体检的老年人，由家人陪同前往体检单位。健康检查

单位核对接受检查人员身份后，收取通知单和健康体检表等，按要求

实施健康体检。对需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人自愿。

6、健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。乡卫生院结合老

年人健康体检结果，按照xxx《城乡居民健康档案管理服务规范》和

《老年人健康管理服务规范》要求，建立65岁以上老年人的健康档案。

7、健康体检结束后，由乡卫生院书面反馈个体健康体检结果给被

检查人，并进行相应的健康教育和健康指导。个体健康体检结果应包

括个体体检项目的客观结果、对体检结果的综合评价以及健康指导建

议

8、根据受检者健康情况对重点人群、特殊人群进行跟踪随访观

察治疗，宣传卫生防病治疗知识，并对不良卫生行为进行干预。各项

跟踪随访及观察治疗记录定期归入个人健康档案。

9、按照有关要求，体检结束后，形成本辖区老年人健康管理总结

上报至县卫生局，总结内容应包括年度辖区内老年人口基

本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检基本情况、

体检结果的分类、健康指导及干预等。

四、保障措施

（一）加强组织领导,明确职责任务

根据开展工作的需，及时调整领导小组成员。

（二）严格规范管理

为了保证工作质量，确保群众真正受益，重点做好以下几个方面

的工作：

1、卫生院65岁以上老年人健康管理项目的具体实施单位，一定

要严格按照要求，规范开展健康检查工作。要合理设计告知程序、便

捷健康检查流程、人性化健康检查环境，统一健康检查方法、标准和

要求，高效、高质量的开展健康健康检查工作。

2、要将健康检查与平时乡卫生院门、急诊、住院病人和老年人的

健康管理、健康档案的建立与完善、健康教育与健康促进有机结合起

来。对健康检查结果进行审核，出具健康健康检查评估报告，及时反

馈给被健康检查者，并有针对性的进行健康教育。

3、对发现的高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管

理。对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，转上级医院院或

专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果；对已出现转诊症状的，须

及时转上级医院。

4、及时分析评估辖区老年人群健康状况以及影响老年人健康的分

类因素，有针对性制订辖区老年人群疾病谱干预工作方案。

5、要提高认识，加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安

排进度结合本单位实际，健全管理制度和工作流程，严格操作，规范

服务，保证质量。

6、要加强项目的宣传。召开好乡医会，层层宣传动员，让广大农

村居民了解65岁以上老年人健康管理的服务内容，提高群众的知晓率,

鼓励适龄群众积极参与。

7、建立健全绩效考核制度，完善考核评价体系和方法，保证任务

落实和群众受益。同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处

弄虚作假行为，让广大人民群众得到更多更大的实惠。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）6

一、服务内容及要求

按要求为辖区内65岁及以上老年人建立健康档案，老年人建档率

>80%,老年人健康检查管理率280%;

二、工作安排

（-）体检要求

对各村65岁以上老年人提供1次健康检查服务，体格检查包括：

体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、

心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一段检

查以及认知功能和情感状态的初筛检查；女性增加乳腺、妇科检查。

辅助检查包括：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和

心电图检查、胸透。

（二）相关科室工作分工

L体检科：布置体检场地，组织各科室体检工作人员下乡并做好

人员分工和体检现场工作分流，在一周内将合格的体检表、体检结果

（电子版）等有效资料反馈防保所专职人员。

3、预防保健部：牵头及协调人员参加体检。负责配合体检开展相

关健康教育工作。

（三）具体做法

L体检前与村委、乡医做好沟通、前期准备工作，主要为宣传发

动和通知村民参加体检工作。

2、公示体检项目，严格按照广州市要求的项目开展。

3、对参加体检的老年人、慢性病病人发放健康小礼包，体检同时

进行义诊咨询或健康教育讲座，对所有的老年人进行慢病危险因素、

高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育